《药理学》24抗慢性心功能不全药.ppt

抗慢性心功能不全药 华中科技大学同济医学院 药理学系 慢性或充血性心力衰竭 各种病因引起的多种心脏疾病的终末阶段。在适当的静脉回流下，心输出量减少，不能满足外周组织所需的一种病理生理状态，临床症状包括呼吸短促、疲乏、外周水肿或肺水肿等。 CHF时心肌的功能变化 收缩功能障碍： 正性肌力作用药，血管扩张药 舒张功能障碍： β-受体阻断药，ACEI CHF时心肌的结构变化 心肌细胞凋亡 心肌细胞外基质（extracellular matrix，ECM）变化：ECM各成分增多堆积，胶原量增加，肌组织纤维 化，引起心肌功能障碍。 心室重构（remodeling） 各种CHF发病过程中，心脏形态结构多种病理变化的总和 CHF恶化进展的基础，最终发展为心力衰竭 CHF时神经内分泌变化—— 早期有代偿意义，后期使病情恶化 交感神经及肾素-血紧张素系统（RAS）系统激活 收缩全身小动脉，增加外周阻力 收缩肾小球出球小动脉，维持或提高小球滤过压 促生长及引起心肌重构肥厚 CHF时心肌β-受体信号转导的变化 心肌β1-受体密度降低，使心肌免受过量NA之害 β1-受体与兴奋性GS蛋白脱耦联 GS量减少或活性降低，使交感效应降低 抗CHF药物分类 1 肾素—血管紧张素—醛固酮系统抑制药 ⑴ 血管紧张素I 转化酶抑制药：卡托普利 ⑵ 血管紧张素 II 受体（AT1）拮抗药：氯沙坦 ⑶ 醛固酮拮抗药：螺内酯 2 利尿药：氢氯噻嗪、呋塞米、螺内酯等 3 β-受体阻断药：美托洛尔、卡维洛尔等 4 强心苷类药：地高辛等 5 治疗CHF的血管扩张药：硝普钠、肼屈嗪 6 其他: ⑴ 非苷类正性肌力药：米力农、维司力农等 ⑵ 钙拮抗药：氨氯地平等 血管紧张素转化酶抑制药 抑制ACE的活性，阻止Ang I向Ang II转化，降低血及组织中AngII。 减少缓激肽降解，提高缓激肽含量 直接或间接降低血中儿茶酚胺、加压素、内皮素含量，恢复下调的β1受体量，增加腺苷酸环化酶活性及细胞内cAMP量 ACE抑制药对血流动力学的影响 降低全身血管阻力，降低平均动脉压，肺楔压，增加心排出量 降低左室充盈压、舒张末压及容积 增加肾血流量 降低室壁肌张力，改善心舒张功能 ACE抑制药临床应用与评价 消除或缓解CHF症状，提高运动耐力，改进生活质量，防止和逆转心肌肥厚，降低病死率。 与利尿药、地高辛合用等药合用，作为治疗CHF 的基础药物。 引起咳嗽，血管神经性水肿等不良反应。 AT1受体拮抗药 氯沙坦（losartan） 厄贝沙坦（irbesartan） 坎地沙坦（candesartan） 缬沙坦（valsartan） 依普沙坦（eprosartan） 替米沙坦（telmisartan） 利尿药治疗CHF 利尿药治疗CHF的机制 促Na+、水排泄，减少容量超负荷，降低心脏的前、后负荷，消除或缓解静脉充血及其所引发的肺水肿和外周水肿。 临床应用 轻度CHF：常单用噻嗪类利尿药，对CHF伴有明显充血和淤血者尤为适用。 中度CHF：口服袢利尿药或与噻嗪类和留钾利尿药合用。 严重CHF、慢性CHF急性发作、急性肺水肿或全身浮肿：静脉给予大剂量呋塞米。 对扩张型心肌病伴CHF患者： 上调β1受体，拮抗过高的交感效应 抑制RAS，减轻心脏的前后负荷 抗心律失常与抗心肌缺血作用 β受体阻断药的应用注意 观察时间要长，一般心功能改善平均奏效时间为3 个月。 从小剂量开始，逐渐增加剂量，使患者能够耐受又不致引起CHF。 对扩张型心肌病CHF的疗效最好。 应合并使用其它抗CHF药，如利尿药、ACE抑制药和地高辛，作为基础治疗措施。 药理作用 1. 正性肌力作用 2. 对神经 - 体液的作用： 直接抑制交感神经活性，抑制RAS 增强迷走神经功能， 恢复压力感受器敏感性 3. 增强迷走神经的活性 敏化窦弓压力感受器 兴奋迷走中枢，增强迷走神经传出冲动 增敏心肌对Ach的敏感性 ——是其减慢心动频率和治疗室上性心律失常的主要依据。 4. 地高辛对心肌电生理的作用 电生理特性 窦房结 心房 房室结 浦肯野纤维 ——————————————————————————— 自律性 降低 增高 传导性 减慢 有效不应期 缩短 缩短 ———————————————————