二级综合医院标准实施细则2012年征求意见稿(3.13).doc

二级综合医院评审标准 实施细则 （2012年版） 征求意见稿 二0一二年一月  目 录 概 述 5 一、本标准细则适用范围 5 二、标准的项目分类 6 三、评审结果表达的方式 7 第一章 医院功能任务 9 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 9 二、医院内部管理机制科学规范 12 三、承担承担政府指令性任务 15 四、应急管理 17 五、临床医学教育及科研 20 六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（重点★） 22 第二章 医院服务 25 一、预约诊疗服务（可选，甲等为必选） 25 二、门诊流程管理 27 三、急诊绿色通道管理 30 四、住院、转诊、转科服务流程管理 37 五、基本医疗保障服务管理 40 六、患者的合法权益 42 七、投诉管理 45 八、就诊环境管理 47 第三章 患者安全 50 一、确立查对制度，识别患者身份 50 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 53 三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 55 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 57 五、特殊药物的管理，提高用药安全 58 六、临床“危急值”报告制度 60 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 61 八、防范与减少患者压疮发生 62 九、妥善处理医疗安全（不良）事件 63 十、患者参与医疗安全 65 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 66 一、质量与安全管理组织 66 二、医疗质量管理与持续改进 69 三、医疗技术管理 74 四、临床路径与单病种质量管理与持续改进（可选，甲等为必选） 78 五、住院诊疗管理与持续改进 81 六、手术治疗管理与持续改进 89 七、麻醉管理与持续改进 95 八、重症医学管理与持续改进（可选，甲等为必选） 101 九、感染性疾病管理与持续改进 105 十、中医管理与持续改进 109 十一、康复治疗管理与持续改进 112 十二、疼痛治疗管理与持续改进（可选） 115 十三、精神科疾病的管理与持续改进（可选） 118 十四、药事和药物使用管理与持续改进 121 十五、临床检验管理与持续改进 133 十六、病理管理与持续改进 142 十七、医学影像管理与持续改进 151 十八、输血管理与持续改进 155 十九、医院感染管理与持续改进 163 二十、血液净化管理与持续改进（可选，县医院为必选） 170 二十一、医用氧舱管理与持续改进（可选） 178 二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进（可选） 182 二十三、病历（案）管理与持续改进 187 第五章 护理管理与质量持续改进 194 一、确立护理管理组织体系 194 二、护理人力资源管理 197 三、临床护理质量管理与改进 201 四、护理安全管理 206 五、特殊护理单元质量管理与监测 208 第六章 医院管理 215 一、依法执业 215 二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 218 三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划 221 五、信息与图书管理 227 六、财务与价格管理 231 七、医德医风管理 236 八、后勤保障管理 239 九、医学装备管理 246 十、院务公开管理 251 十一、医院社会评价 253 第七章 日常统计学评价 254 第一节 医院运行基本监测指标 255 第二节 住院患者医疗质量与安全监测指标 256 第三节 单病种质量指标 269 第四节 重症医学（ICU）质量监测指标 275 第五节 合理用药监测指标 279 第六节 医院感染控制质量监测指标 279 二级综合医院临床科室基本诊疗技术标准 287 二级综合医院医技科室基本技术项目 295 接受特定（单）病种质控服务“住院患者”的体验与感受调查表 297  概 述 为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上，卫生部印发了《二级综合医院评审标准（2012年版）》（卫医管发〔2012〕2号）。为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。 一、本标准细则适用范围 《二级综合医院评审标准细则（2012年版）》适用于公立二级综合医院，其余各级各类二级医院可参照使用。 本标准共设置7章69节356条标准与监测指标。 第一章至第六章共63节321条标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评