CKD-MBD：现状、挑战和机会.doc

老年CKD患者的MBD 北京大学人民医院肾内科 王 梅 慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）是全球范围内逐渐增多的公共健康问题，近年来 ，老年CKD患者呈现不断增加的趋势。一方面是我国老年人群不断扩大，而增龄导致肾小球滤过率呈逐渐下降的趋势，另一方面随年龄增长，糖尿病、高血压等的发病率显著增加，与其相关的肾脏病有明显增加的趋势。矿物质和骨代谢紊乱 (Mineral and Bone Disorder，MBD)是CKD患者常见的并发症，也是致病的重要原因，并导致生活质量下降。老年本身就会发生矿物质和激素调节紊乱，从而恶化骨的矿物质代谢和损害软组织的健康。老年CKD患者的MBD有哪些特点则是需要我们关注的问题。 一、钙平衡调节受损 CKD患者由于钙摄入不足及肾小管上皮细胞产生的1а-羟化酶减少以及酸中毒等因素导致1,25(OH)2D3的生成不足，可以发生低钙血症。但由于尿钙排泄的减少，加之饮食中钙摄入增加及使用含钙的磷结合剂；应用使用活性维生素D使钙吸收增加；使用高钙浓度的透析液，使过多的钙进入血液中；低动力性骨病患者骨形成降低；又会发生高钙血症。对CKD非透析患者的研究显示：高血钙与增加的长期死亡率相关，低血钙与短期死亡率增加相关。对长期血透患者的研究发现：无论高或低的血钙水平都与死亡率相关。老年人肾小管钙的重吸收减少，肾脏Clotho表达减少，FGF-23水平升高，抑制1-α羟化酶的活性，减少1,25(OH)2D3的产生，因此容易发生低血钙。同时老年人对饮食中钙的摄入调节功能差，低钙饮食（800mg/d）易导致负钙平衡，而高钙饮食（2000mg/d）则易导致正钙平衡。对社区老年患者的研究发现：血钙水平的变化与中风的发生及全引死亡率相关。因此老年CKD患者更容易发生钙平衡失调，并导致不良预后 二、高磷血症 高磷血症在CKD-MBD中扮演了关键角色。随着肾功能的进展，磷的潴留越发明显。高磷对iPTH、1,25(OH)2D3、FGF23等都有重要的调节作用。除此之外，磷是一新的衰老和血管钙化重要调节因子。实验研究显示:高磷刺激血管平滑肌细胞向成骨样细胞转分化和凋亡，导致血管钙化。临床研究发现：CKD患者高的血磷水平加速血管钙化的发生和增加死亡率。 老年人对磷的潴留敏感，有研究报告：老年人使用含磷的通便剂可导致急性磷酸盐肾病的风险。另外老年人常常合并多种疾病，造成活动和饮食摄入的减少，又容易发生低磷血症。对非CKD的老年人血磷水平与预后的研究显示：低磷与冠心病相关，高磷与死亡率相关。小鼠实验研究发现：限制饮食中磷的摄入，可以改善过早衰老基因表型。因此应该重视对老年CKD患者血磷的监测和控制。 四、维生素D 维生素D是固醇类衍生物，是一种对人类健康有重要影响的脂溶性维生素.近年研究显示维生素D参与体内广泛的生理活动，包括组织细胞增殖、分化、激素分泌、免疫调节，炎症、纤维化等。在一般人群中，大约有20-50%存在着低25(OH)D水平。而CKD患者25(OH)D不足和缺乏的发生率明显高于一般人群。国外文献报道CKD3、4和5期患者维生素D缺乏及不足分别为71%、84%和89%。对透析患者的调查发现：89％的血液透析患者和96.4％的腹膜透析患者存在维生素D不足和缺乏。CKD患者25(OH)D缺乏的原因可能有：维生素D强化奶制品摄入不足、日照不足导致皮肤合成胆骨化醇减少以及蛋白尿导致25(OH)D经过肾脏丢失增加等有关。随着年龄的增长，皮肤中的7-脱氢胆固醇经太阳紫外线照射转化的维生素D3减少，经肠道吸收的维生素D减少，因此老年CKD患者更是面临维生素D 缺乏的风险。 对CKD患者的研究显示：25(OH)D水平是死亡的独立负向预测因子。研究显示：老年患者（≥65岁）服用维生素D(≥800IU/d)及钙剂，减少了14-30%的骨折风险。建议老年人每日补充维生素D600-800IU、元素钙1200mg,老年CKD患者需视矿物质代谢指标个体化处理.1,25（OH）2D包括1,25（OH）2D2和1,25（OH）2D3两种成分，它们在体内的半衰期短，大约4-6小时。1,25(OH)2D的水平不仅与储存的25（OH）D水平有关，还与1-α羟化酶的活性，也就是将25（OH）D转化成1,25(OH)2D的作用影响，而肾脏是产生1-α羟化酶的主要场所。随着CKD分期的进展，1,25(OH)2D缺乏的比例明显升高。年龄相关的Klotho减少可进一步抑制1α-羟化酶的活性及其伴随的活性维生素D产生减少。 研究显示：1,25(OH)2D缺乏不仅是CKD患者发生继发性甲状旁腺功能亢进的重要因素，低1,25(OH)2D水平与总死亡率增加相关。多项在血液透析患者中的回顾性分析显示：应用活性维生素D与不应用相比，带来了明显的生存益处。