执业医师外科复习指导-阑尾炎.docVIP

第十九单元　阑尾炎 一、急性阑尾炎 　　（一）阑尾的解剖与生理 　　1.阑尾解剖　 　（1）阑尾位于右髂窝部，外形呈蚯蚓状，长约6～8cm，直径O.6～0.8cm。阑尾起于盲肠根部，附着于盲肠后内侧壁，三条结肠带的会合点。因此， 沿盲肠的三条结肠带向顶端追寻可找到阑尾根部。其体表投影约在脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处，称为麦氏（McBurney）点，是选择阑尾手术切口的标记点。阑尾的位置随盲肠的位置而变化。一般在右下腹，但也可高到肝下，低至盆腔，甚至越过中线至左侧。阑尾的位置可以其基底部为中心，可在360度范围内的任何位置。此点决定了病人临床症状及压痛部位的不同。阑尾尖端指向有6种类型：①回肠前位；②盆位；③盲肠后位（这种阑尾炎的临床体征轻，易误诊， 手术切除有一定难度）；④盲肠下位；⑤盲肠外侧位；⑥回肠后位。 [真题]1．阑尾解剖位置的体表投影应当是 A．通过脐横线与右锁骨中线的交点 B．右髂前上棘至脐连线中内1／3处 C．右腹股沟中点与脐连线的中外1／3处 D．右髂前上棘至脐连线的中外1／3处 E．位置不定，经常变异 答案：D 解析：右髂前上棘至脐连线的中外1／3处称为麦氏（Mcburney）点是阑尾的体表投影位置。 （2）最常见的阑尾位置是回肠前位。　　阑尾的解剖与生理　　（3）阑尾为一管状器官，远端为盲端，近端开口于盲肠，位于回盲瓣下方1.5～2.5cm处。阑尾系膜内含血管、淋巴管和神经。　　（4）阑尾系膜短于阑尾，因此阑尾蜷曲。　　（5）阑尾动脉系回结肠动脉的分支，是无侧支的终末动脉，当血运障碍时，易导致阑尾坏死。阑尾静脉与阑尾动脉伴行，经回结肠静脉最终回流入门静脉。　　（6）当阑尾炎症时，菌栓脱落可引起门静脉炎和细菌性肝脓肿。　　（7）阑尾的淋巴管与系膜内的血管伴行，引流到回结肠淋巴结。　　（8）阑尾的交感神经纤维经内脏小神经、腹腔丛传入，由于其传入的脊髓节段在第10、11胸节，所以当急性阑尾炎发病开始时，常表现为脐周的牵涉痛，属内脏性疼痛。 [真题]8．支配阑尾的神经是交感神经腹腔丛和(2004) A．内脏小神经 B．第10胸神经 C．第12胸神经 D．内脏大神经 E．第1腰神经 答案：A(2004) 解析：阑尾的神经由交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经传入，传入的脊髓节段在第10、11胸节。 　　　　　　　 　2.阑尾生理　　1）阑尾粘膜由结肠上皮构成。粘膜上皮细胞能分泌少量粘液。　　2）粘膜和粘膜下层中含有丰富的淋巴组织。阑尾是一个淋巴器官，参与B淋巴细胞的产生和成熟。阑尾的淋巴组织在出生后就开始出现，12～20岁时达高峰 期，有200多个淋巴滤泡。以后逐渐减少，30岁后滤泡明显减少，60岁后完全消失。切除成人的阑尾，无损于机体的免疫功能。　　3）阑尾粘膜的深部有嗜银细胞，是发生阑尾类癌的组织学基础。　　急性阑尾炎 　　4）病因　　（1）阑尾腔阻塞：是最常见的病因。约60%的病人是由于淋巴滤泡的增生引起，多见于年轻人。约35%的病人是由于粪石阻塞引起。另外少数是由于异 物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、结肠肿瘤等引起。阑尾腔细，开口小，卷曲都是造成阑尾腔易于阻塞的因素。阑尾腔阻塞后阑尾粘膜继续分泌粘液，腔内压力上升，血运发生障碍，使阑尾炎症加剧。　　 [真题]5．导致阑尾穿孔最主要的因素是 A．阑尾腔阻塞 B．阑尾壁受粪石压迫缺血 C．细菌毒力 D．淋巴臂阻塞 E．免疫力低 答案：A 解析：阑尾腔内堵塞，压力升高，阑尾壁血运障碍可引起阑尾管壁坏死或部分坏死，导致穿孔。 （2）细菌入侵：由于阑尾腔阻塞，细菌繁殖，分泌内毒素和外毒素，损伤粘膜上皮，使粘膜形成溃疡，细菌通过溃疡的粘膜进入阑尾肌层。阑尾壁间质压力升高，妨碍血流，造成阑尾缺血，最终造成梗塞和坏疽。致病菌多为肠道内的各种革兰阴性杆菌和厌氧菌。　　（3）胃肠道疾病影响：胃肠道功能障碍（腹泻、便秘等）引起内脏神经反射，导致阑尾肌肉和血管痉挛，一旦超过正常强度，可以产生阑尾管腔狭窄、血供障碍、粘膜受损，细菌由之入侵而致急性炎症。此外，也有人认为急性阑尾炎发病与饮食习惯和遗传有关。 　　病理类型　　基本病理改变为管壁充血水肿，大量炎症细胞浸润，组织不同程度地破坏。根据发病过程的病理解剖学变化，可分为4种类型： 　　1）急性单纯性阑尾炎：阑尾各层水肿，镜下可见中性粒细胞浸润。属轻型阑尾炎或病变早期，临床症状和体征均较轻。　　2）急性化脓性阑尾炎：也称急性蜂窝织炎性阑尾炎，多由单纯性阑尾炎发展而来。阑尾明显肿胀，浆膜高度充血、水肿，表面覆以纤维素性（脓性）渗出物。阑尾周围的腹腔内有稀薄脓液，形成局限性腹膜炎。临床症状和体征较重。　　3）坏疽性及穿孔性阑尾炎：阑尾壁坏死或部分坏