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交件时间： 年 月 日 补办医师执业证书申请审核表 姓 名: 医师资格级别: 类 别: 医师资格证书编码： 医师执业证书编码: 行 政 区 划： 重庆市北碚区 所 在 单 位： 联 系 电 话: 填表时间: 年 月 日 中华人民共和国卫生部监制 姓 名 性 别 2寸白底免冠 彩照 出生年月 民 族 学 历 所学系 及专业 家庭地址 邮政 编码 专业技术职务任职资格 身份证号码 申请执业机构名称 及登记号 申请执业机构地址 邮政 编码 申请执业类别 获得执业助理医师资格时间 获得执业医师资格的时间 何时何地因何种原因受过何种处罚或处分 个 人 工 作 经 历 时 间 单 位 技术职务 证 明 人 身体健康状况 业 务 水 平 考 核 机 构 或 组 织 的 名 称 和 培 训 时 间 及 考 核 结 果 其他要说 明的问题 申请人签字： 年 月 日 考核和培训机构或组织的意见（包括培训时间及考核结果） 印 章 负责人： 年 月 日 执业机构意见 级别： 类别： 拟聘用科目： 印 章 负责人： 年 月 日 执业机构上级主管部门审批意见 级别： 类别： 拟聘用科目： 印 章 负责人： 年 月 日 卫生行政部门 审批意见 执业机构及登记号： 机构地址及邮编： 级别： 类别： 聘用的科目： 初审： 复审： 印 章 负责人： 年 月 日 医师执业证书编码 执业医师 执业助理医师 备 注 领取人姓名： 时间： 年 月 日 重庆市医疗、预防、保健机构医师聘用证明 姓 名 性 别 出生年月 2寸 免冠白底彩照 起聘时间 执业级别（请打√） 1.执业医师 2.执业助理医师 执业类别（请按医师资格证所属打√） 1.临床 2.口腔 3.中医 4.公共卫生 执业范围（请按专业选取打√）： 1. 临床类： 内科（含老年医学、传染病专业、心电图） 外科（含运动医学、麻醉、骨科） 儿科（含儿童保健） 妇产科（含妇女保健） 计划生育技术服务 职业病（含放射病专业） 眼耳鼻喉科 精神卫生（含精神病专业、心理卫生） 医学影像与放射治疗（含核医学、超声诊断、脑血流图）皮肤病与性病 康复医学 医学检验、病理 急救医学 预防保健 2. 口腔 3.中医（含中医、中西医结合、民族医） 4.公共卫生 所在科室 负责人意见及 签字（盖章） 执业机构名称 （加盖公章） 年 月 日 备 注 补办《医师执业证书》所需提供的材料 根据《中华人民共和国执业医师法》等有关法律法规，医师执业证书遗失补办的规定有: 一、《医师执业证书》补办的条件申请人提交的申请材料齐全、符合法定形式的，予以补办。 二、《医师执业证书》补办需提供的材料： 1.本人写丢失情况说明，所在医疗执业机构证明情况属实，机构法人签字，并加盖公章。 2.《补办医师执业证书申请审核表》； 3.《重庆市医师证书遗失补办申请审核表》； 4.身份证和医师资格证书（验原件交复印件）； 5.《重庆市医疗预防保健机构医师聘用证明》，填表、贴照片、盖单位公章； 6.在市级政府主办报刊上登报，声明遗失作废，交刊登报纸原件； 7.交近期2寸免冠白底彩照4张（表格上贴3张，交1张）。 三、办理程