抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查手册.doc

2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动 督导检查手册 卫生部医政司 2012年10月  目 录 第一章 抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查评分表 专家点评意见表 典型病历登记表 第二章 抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查方法 第三章 抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查病例抽取方法 第四章 附件 附1：I类切口手术名称与ICD-9-CM3对应编码 附2：按医院类别抽样的手术名称及分类 附3：按照手术部位抽样的具体手术名称 附4：2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查现场考核试题格式 第一章 2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查评分表 （加分制，总分300分） 省（自治区、直辖市） 医院　检查时间： 年 月 日 检查人： 　总分　　 重点检查项目 检查内容 具体情况 得分 （一）医疗机构抗菌药物临床应用管理情况 (100分) 1.1抗菌药物临床应用管理基本情况（22分） 1.1.1设立抗菌药物管理工作组，建立完善的工作机制，保障工作顺利开展。(4分) 抗菌药物管理工作组组成合理,符合规定。(1分) 医务、药学等各部门职责分工明确，落实责任制，工作机制具有操作性。(1分) 组织开展工作并有详细记录。(1分) 将抗菌药物临床应用情况纳入医师、药师职称晋升、评先评优、定期考核、收入分配、绩效考核体系，有具体落实办法。（1分） 1.1.2医疗机构主要负责人与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状。(5分) 所有临床科室均已签署责任状。(1分) 责任状指标设定科学，能够结合2011年责任状情况持续改进。(1分) 对各临床科室2011年责任状完成情况有考核、有评估、有干预措施。（3分） 1.1.3严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。(8分) 对医师或药师培训并考核合格后，授予相应级别抗菌药物处方权限和调剂资格。（1分） 处方权和调剂资格授予有正式文件。（1分） 有落实处方权限和调剂资格管理的相应措施，具有可操作性。（1分） 抽取5名临床医师进行现场考核，考核合格。（5分） 1.1.4建立抗菌药物临床应用情况排名、内部公示、报告、诫勉谈话和奖惩制度。(5分) 2012年上半年本机构限制使用级和特殊使用级抗菌药物使用情况向上级卫生行政部门报告情况。(1分) 对临床科室抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名并予以内部公示。（1分） 对有明显不合理使用的医师进行批评教育，诫勉谈话或采取相应惩罚措施。（1分） 对合理使用抗菌药物行为采取相应奖励措施。（2分） 1.2抗菌药物临床应用管理支撑体系建设（16分） 1.2.1感染性疾病科建设。(6分) 有独立的感染性疾病科建制，配备感染性疾病专业医师，明确工作职责。（2分） 感染性疾病科医师参与临床抗菌药物使用的会诊工作，有记录。（2分） 参与医院抗菌药物的管理工作，有记录。（2分） 1.2.2临床药师制建设。(6分) 配备一定数量的专职临床药师，三级医院不少于5名，二级医院不少于3名。（2分） 临床药师参与所在病区抗菌药物治疗方案、用药医嘱审核与不合理用药干预、对患者用药教育等临床应用相关专业技术支持和管理，并有记录。（2分） 参与医院抗菌药物的相关管理工作，如：抗菌药物品种与品规遴选临床应用合理性评估和会诊，并有记录。（2分） 1.2.3临床微生物室建设。(4分) 临床微生物室开展病原微生物涂片、分离培养、鉴定和药敏试验等工作，及时准确地出具报告，检验质量符合质控要求。（2分） 有专人负责与临床沟通，参与抗菌药物临床应用管理，为临床抗菌药物合理应用提供咨询、培训等技术支持，有工作记录。(2分) 1.3抗菌药物临床应用管理工作情况（35分） 1.3.1严格落实抗菌药物分级管理制度。(8分) 制定本机构抗菌药物分级管理目录，并向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。（1分） 本机构抗菌药物分级管理目录是否符合省级分级管理目录等相关要求。（2分） 不同级别抗菌药物处方权限相关管理制度具有可操作性，落实情况良好。(1分) 特殊使用级抗菌药物会诊人员资质认定规范，会诊流程具有可操作性，门诊不使用特殊使用级抗菌药物，落实情况良好。（4分） 1.3.2抗菌药物品种遴选和数量限定情况。（11分） 抗菌药物品种数符合规定要求，并向卫生行政部门备案。医