血栓预防指南资料.ppt

深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第二版）解析 2008年3月，由中华医学会外科学分会血管外科学组发布了我国第一版深静脉血栓形成(deep yenou8 thrombosis．DVT）诊治指南。 2011年12月10日，李晓强等教授经过反复研究，认真修改最终完成对第二版的指南的修订。 深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）是血液在深静脉内不正常凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病，可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多 肺动脉栓塞（pulmonary embolism，PE）：指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍疾病 静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）。 血栓后综合征（post-thrombotic syndrome，PTS）下肢深静脉血栓形成若干年后，由于瓣膜的破坏和回流障碍而导致的临床综合症 一、病因和危险因素 DVT的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。 危险因素包括原发性因素和继发性因素（表1）。DVT多见于长期卧床、肢体制动、大手术或创伤后、晚期肿瘤或有明显家族史的患者。 表1 二、临床表现 患肢的突然肿胀、疼痛 静脉血栓部位常有压痛，发病1~2周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张。 Homans征阳性患肢伸直，足突然背屈时，引起小腿深部肌肉疼痛。 Neuhof征阳性：压迫小腿后方，引起局部疼痛，。 二、临床表现 严重的下肢DVT患者可出现股白肿甚至股青肿 股白肿为全下肢明显肿胀、剧痛，股三角区、腘窝、小腿后方均有压痛，皮肤苍白，伴体温升高和心率加快。 股青肿是下肢DVT最严重的情况，临床表现为患肢剧痛，皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，体温升高； 二、临床表现 静脉血栓一旦脱落，可随血流进入并堵塞肺动脉，引起PE的临床表现。 DVT慢性期可发生PTS。主要症状是下肢肿胀、疼痛，体征包括下肢水肿、色素沉着、湿疹、静脉曲张，严重者出现足靴区的脂性硬皮病和溃疡。PTS发生率为20%～50%。 三、诊断 1.血浆D-二聚体测定：可用于急性VTE的筛查、特殊情况下DVT的诊断、疗效评估、VTE复发的危险程度评估。 2. 多普勒超声检查：灵敏度、准确性均较高，是DVT诊断的首选方法。 3. 螺旋CT静脉成像：准确性较高，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。 4. MRI静脉成像：能准确显示髂、股、腘静脉血栓，但不能满意地显示小腿静脉血栓。 5. 静脉造影：准确性高，可以有效判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间和侧支循环情况 DVT诊断的临床特征评分-表2 DVT诊断流程 四、早期治疗 1. 抗凝：抗凝是DVT的基本治疗。但是单纯抗凝不能有效消除血栓、降低PTS发生率。 （1）普通肝素：使用时必须监测凝血功能，一般采用静脉持续给药。起始剂量 为80~100 U/kg静脉推注，之后以10~ 20 U.g-1.h-1静脉泵入，以后每4~6小时根据活化部分凝血活酶时间( APTT)再作调整，使APTT的国际标准化比值(INR)保持在1.5~2.5。普通肝素可引起血小板减少症( hepain induced thrombocytopenia， HIT)，在使用的第3~6天应复查血小板计数。 （2）低子肝素：出血性副作用少，HIT发生率低于普通肝素，使用时大多数患者无需监测凝血功能。临床按体质量给药，每次100 U/kg，每12小时1次，皮下注射，肾功能不全者慎用。 四、早期治疗 （3）直接Ⅱa因子抑制剂（如阿加曲班）：能进入血栓内部，对血栓中凝血酶的抑制能力强于普通肝素。存在HIT风险的患者更适合使用。 （4）间接Ⅹa因子抑制剂（如磺达肝癸钠）：无需监测凝血功能。对肾功能影响小于低分子肝素。 （5）维生素K拮抗剂（如华法林）：是长期抗凝治疗的主要口服药物，效果评估需监测凝血功能。治疗剂量范围窄，个体差异大，药效易受多种食物和药物影响。 （6）直接Ⅹa因子抑制剂（如利伐沙班）：治疗剂量个体差异小，无需监测凝血功能。 推荐： 急性期DVT，建议使用维生素K拮抗剂联合低分子肝素或普通肝素；在INR达标且稳定24 h后，停低分子肝素或普通肝素。也可以选用直接（或间接）Ⅹa因子抑制剂。 高度怀疑DVT者，如无抗凝禁忌证，在等待检查结果期间可行抗凝治疗，根据确诊结果决定是否继续抗凝。有严重肾功能不全的患者建议使用普通肝素。 2. 溶栓治疗 （1）溶栓药物：尿激酶最为常用，常见的不良反应是出血；一般首次剂量为4000 U/kg，30 min内静脉推注；维持剂量为60~ 120万U/d，持续48~72 h，必要时持续5~7 d