中医临床经验总结.doc

病案分析一 肺炎喘嗽 1.定义： 肺炎喘嗽是小儿时期呼吸系统的常见疾病，以发热、咳嗽，痰壅、气急、鼻煽为临床主要特征。重者可见张口抬肩、呼吸困难，面色苍白，口唇青紫等。 2.病例: 患儿，女，4岁，2010年12月30日就诊。患儿于2010年10月底出现咳嗽，呈阵发性连声咳，遂就诊于当地诊所，给予静点药物治疗1周（具体药物及剂量不详），症状好转后未再治疗。停止治疗三天后咳嗽较前略重，咯痰不利，遂在当地诊所口服中汤药治疗一月余，症状未见明显好转，且出现间断发热，随后就诊于“县人民医院”，并住院治疗18天，好转后出院，出院后1周因受凉后咳嗽再次加重，咯痰不利，伴发热，为进一步诊治，于2010年12月28日就诊于我院，由门诊以“支气管肺炎”收住院。入院证见：咳嗽，呈阵发性呛咳，间断发热，给予退热药后热可退，咯少量白稀痰，喉中痰鸣，无口渴，纳差，大便干,小便调。 入院查体：神志清，精神差，咽部无充血，双侧扁桃体未见肿大，双肺呼吸音粗，可闻及少量痰鸣音，右下肺可闻及细湿罗音，心腹（—）。舌质淡，苔薄白，脉浮。 胸片示：右下肺纹理增粗；支气管肺炎。 3.病因病机： 本病的病因有外因、内因之分。外因责之于感受风邪，或由感冒、咳嗽等疾病转变而来；内因责之于小儿形气未充，脏腑娇嫩，卫外不固。小儿外感风邪，由口鼻或皮毛而入，侵犯肺卫，肺气失司，化热灼津，炼液成痰，阻于气道，清宣肃降功能失职，以致肺气闭郁，出现咳嗽、气喘、痰鸣、鼻煽等证候，发为肺炎喘嗽。肺炎喘嗽的病变部位主要在肺，常累及脾，亦可内窜心肝。外感风邪、内蕴痰虫，导致肺气闭塞是本病的主要机理，痰热是其病理产物。本病多见于发病的初期，常在寒冷季节发生。本病迁延日久，反复不愈者，小婴儿或新生儿患此病，也多致危重，须特别留心。 4、辩证分析： 肺主皮毛，风寒之邪外侵，由皮毛而入，寒邪犯表，肺卫失宣，产生风寒表证，故见无汗，咯痰白稀等表证； 寒邪束肺，肺气闭郁，失于宣降，其气上逆，则致呛咳气急； 肺主气功能失职，水液输化无权，凝而为痰，则见痰涎色白而清稀。舌苔脉与证相符。 5.诊断： 中医诊断：肺炎喘嗽 风寒闭肺 6.辨证要点： 　　肺炎喘嗽病初与感冒相似，均为表证，但肺炎表证时间短暂，很快入里化热，主要特点为咳嗽、气喘。初起应分清风热还是风寒，风寒者多恶寒无汗，痰多清稀，风热者则为发热重，咳痰粘稠。痰阻肺闭时应辨清热重、痰重，热重者高热稽留不退，面红唇赤，烦渴引饮；痰重者喉中痰鸣，痰声辘辘，胸高气急。若高热炽盛，喘憋严重，呼吸困难，为毒热闭;肺重症。若正虚邪盛出现心阳虚衰，热陷厥阴，为病邪猖獗正气不支的危重变症。 7.治则治法： 本病治疗以开肺化痰，止咳平喘为基本法则。开肺以恢复肺气宣发肃降功能为要务，宣肃如常则咳喘自平，治以辛温宣肺，化痰止咳。 8.李遇春专家方： 紫 草6g 百 部4g 地 骨皮6g 芦 根10g 炙桑白皮4g 杏 仁4g 陈 皮5g 黄 芩4g 炒莱菔子4g 炒苏子4g（打）甘 草3g 三剂，水煎200ml，一日一剂。 9.方解：本方系华盖散合泻白散加减。 华盖散（《太平惠民和剂局方》宣肺解表，祛痰止咳） 泻白散（《小儿药证直诀》清泻肺热，平喘止咳），本方是清泻肺中伏火以消郁热，乃针对小儿稚阴之素质，兼顾肺为娇脏。方取桑白皮、地骨皮较为平和之品，而避芩连之苦寒，防其过寒伤正。 炙桑白皮—主入肺经，蜜炙去其寒性，辅以润肺，更宜于清泻肺热，平喘止咳； 杏 仁—苦、微温，味苦能降，且兼疏利开通之性，降肺气之中兼有宣肺之功而达止咳平喘； 苏 子—辛、温，降气化痰，止咳平喘； 陈 皮—辛、苦、温，理气健脾，燥湿化痰； 地骨皮—入肺，泻肺中伏火，且有养阴之功，与桑白皮配伍清泻肺火，以复肺气之肃降； 紫 草—现代研究表明有缓和的解热作用，对金黄色葡萄球菌、流感病毒等病原微生物有抑制作用； 百 部—苦、微温，润肺止咳； 芦 根—味甘，清热生津； 黄 芩—苦、寒，清热燥湿，泻火解毒； 炒莱菔子—辛、甘、平，炒用消食开胃、化痰止咳、降气平喘； 炒 苏 子—辛、温，降气化痰，止咳平喘，助莱菔子化痰消食； 甘 草—甘、平，清热解毒，祛痰止咳，调和诸药。 10.历代医家论述： 1）肺炎的病名，在中医文献中首先见于清·谢玉琼《麻科活人全书·气促发喘鼻煽胸高第五十一》是对叙述麻疹出现“喘而无涕，兼之鼻煽”时所立的病名，即是指继发于麻疹的肺炎。 2）对于小儿肺炎病证的认识和记载，却可追朔至很早的古代，如《素问通评虚实论》有：“乳子中风热，喘鸣肩息者，脉何如？岐伯曰：喘鸣肩息者，脉实大也。缓则生，急则死”。这段描述不但较明确地记载了病证表现，而且谈到了辨脉预后的方法，与今日肺炎临床十分相似