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厦门大学附属医院 高层次临床医学人才申请表 姓 名 应聘附属医院 应聘科室 应聘职务 厦门大学人事处制表  填 表 说 明 （一） 本表第1至5页由本人填写，由附属医院审核。其中签名须手写或扫描签字。 （二） 填写的内容要具体、真实。 （三） “教学科研情况”和“医疗工作”栏目中，应聘助理教授或副教授职务等中级职务或副高职务填写近三年，应聘教授职务或正高职务填写近五年。 （四） 如填写内容较多，可另加附页。 （五） 本表第6页由附属医院填写。 （六） 所有手写部分一律使用蓝黑或黑色墨水。 厦门大学附属医院高层次临床医学人才申请表 一、个人基本信息 姓 名 性 别 出生日期 年 月 日 国 籍 民 族 籍 贯 省 市 县(区) 最后学历 最高学位 婚姻状况 证件类型 证件号码 健康状况 现专业技术职务及定职时间 参加何学术团体任何职 现所在单位 单位地址 邮 编 入选何种人才计划、获得何种人才奖励及时间 通讯地址 联系电话 Email 教育背景 学位 学位时间 就学时间 学制 毕业院校 所学专业 ～ ～ ～ ～ 工作简历 起止时间 工作单位 职业/职务/任职时间 ～ ～ ～ ～ 二、教学科研情况 教学情况 授课情况 课程名称 （研究生/本科生） 授课学校 讲授时间 指导学生情况 科研工作情况 论著情况 论文：论文题目，发表期刊名称，卷，期，起止页码 著作：书名，出版社 发表时间 出版时间 刊物级别 著作类别 本人排序、是否 通讯、字数 科研项目 课 题 名 称 课题来源 总经费/ 个人经费 个人 排名 起止时间 专利 情 况 授权专利名称 授权国 授权 专利号 授权 公告日 本人 排名 获 奖 情 况 获奖项目 奖项名称 颁奖机构 颁奖时间 获奖 等级 本人排名 证书编号 其他代表性成果 三、医疗工作 主要指标 年均工作量 （月数） 门诊 诊 房 实验室 医疗队 出差 所在科上年度收治病人数（非手术科室） 本人年均手术例次 （手术科室） 所在科上年度手术例次 （手术科室） 个人年均门诊量 科室上一年度门诊量 医疗质量 诊治疑难、复杂病例及参加重大诊治、手术 本人所起作用 四、自我评价（总数不超过1000字） 学术专长及能力评价 教学科研计划 预期目标 本人申明：以上所填内容完全属实。如有不实之处，愿承担一切后果。同时，本人承诺在聘期内认真履行岗位职责，完成聘期目标和工作任务。 申请人（签名）： 年 月 日 五、评审意见 提名意见 科室 推荐 意见 是否符合应聘职务的基本条件： 是 □ 否 □ 经研究， 是否推荐： 是 □ 否 □ 科室负责人签字： 年 月 日 附属医院 推荐意见 是否符合应聘职务的基本条件： 是 □ 否 □ 经研究， 是否推荐： 是 □ 否 □ 院长签字： 年 月 日（公章） 学院推荐意见 2.经认真核对，科研信息是否属实？是□ 否□ 科研信息审核人（签名）： 是否符合应聘职务的任职条件？ 是□ 否□ 不符合情况说明如下： 申请人所填其他内容是否属实？ 是□ 否□ 审核人（签名）： 年 月 日 经学