扶養事実申立書-日本郵政共済組合.docVIP

扶　養　事　実　申　立　書 （日本郵政共済組合） 平成　　年　　月　　日 　 組合員番号　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　 組合員氏名　　　　　　　　　　　印 　次の者は、主として私の収入により生計を維持していることを申し立てます。 　なお、申立事実に誤りがあり、被扶養者の認定が遡って取消となった場合は、取消日以降の給付金等について返納通知があり次第、直ちに返納します。 　 1　被扶養者の氏名等 氏　名 続柄 生年月日 被扶養者の配偶者有無 住居区分 MT SH　　年　　月　　日 有 無 同居 別居 被扶養者の収入状況 　等 　　提出確認資料名 ?所得証明書 ?給与等証明書 ?年金改定通知書 ?確定申告書 ?送金通帳の写し ?（　　　　　　　） □　無職無収入です。 □　公的年金収入（遺族?障害年金含む）が、年間　　　　　　　円です。 □　雇用保険による収入が、日額　　　　　　円です。 □　事業?農業等の収入が、年間　　　　　　　　円です。 □　パート?アルバイト等による収入が、 　　月額　　　　　　円×12月＝年間推計収入額　　　　　　　　円です。 □　別居のため、月　　　　　　円の送金をしています。 　　※被扶養者の所得に対し、組合員が同額程度以上の送金等が必要です。 □　その他（　　　　　　　　）による収入が、年間　　　　　　　　円です。 3　私以外の扶養義務者　　 　の状況 ?私の年間収入額 　（　　　　　　　円） 氏　　　名 続柄 同居?別居の区別 職業 年間収入額 円 円 円 円 4　私が扶養(生計を維持)しなければならない具体的な理由 注１：□欄には、該当事項をレ印してください。 注２：別居している親族を扶養している場合は、送金している状況等の確認資料（預金通帳の写等）を添付してください。 注３：扶養先順位者を確認する必要があるため、必ず「３組合員以外の扶養義務者の状況」に扶養義務者の状況を記入してください。 【扶養義務者とは？申立書に記載が必要な人とは？】※組合員を中心にした表現 ?子の認定?組合員及びその配偶者。　?父母の認定?母の場合は父。父の場合は母。父または母が扶養できない場合は父または 母の子全員及び父または母と同居している組合員の配偶者。 ?兄弟姉妹の認定?父母。父または母が扶養できない場合は兄弟全員。　?孫の認定?子である孫の父または母及びその配偶者並 びに組合員及びその配偶者 ※ 扶養の状況を確認するため戸籍謄本等の公的資料を求めることがあります。 （記載例１）　　　　　　　　　　　　　扶　養　事　実　申　立　書 （日本郵政共済組合） 平成　※年　※月　※日 　 組合員番号　　　　　 　　　　　　　　 組合員氏名　共済　太郎　　　　 　次の者は、主として私の収入により生計を維持していることを申し立てます。 　なお、申立事実に誤りがあり、被扶養者の認定が遡って取消となった場合は、取消日以降の給付金等について返納通知があり次第、直ちに返納します。 　 1　被扶養者の氏名等 氏　名 続柄 生年月日 被扶養者の配偶者有無 住居区分 共済　松竹 子 MT SH 　XX年１ □　公的年金収入（遺族?障害年金含む）が、年間　　　　　　　円です。 □　雇用保険による収入が、日額　　　　　　円です。 □　事業?農業等の収入が、年間　　　　　　　　円です。 レ　パート?アルバイト等による収入が、 　　月額　65,000　円×12月＝年間推計収入額　780,000　円です。 レ　別居のため、月　70,000　円の送金をしています。 　　※被扶養者の所得に対し、組合員が同額程度以上の送金等が必要です。 □　その他（　　　　　　　　）による収入が、年間　　　　　　　　円です。 3　私以外の扶養義務者　　 　の状況 ?私の年間収入額 　（　約　７00万円） 氏　　　名 続柄 同居?別居の区別 職業 年間収入額 共済　　杏子 妻 同居 パート 　１５０万円 　　　　　　　　 円 円 円 4　私が扶養(生計を維持)しなければならない具体的な理由 妻はパート収入のみで私より収入が低く、子の生活援助ができない。主に子の生計を維持しているのは私からの送金である。 注１：□欄には、該当事項をレ印してください。 注２：別居している親族を扶養している場合は、送金している状況等の確認資料（預金通帳の写等）を添付してください。 注３：扶養先順位者を確認する必要があるため、必ず「３組合員以外の扶養義務者の状況」に扶養義務者の状況を記入してください。 【扶養義務者とは？申立書に記載が必