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哮喘 -COPD 重叠综合征：机遇与挑战 2014-12-15 15:13来源：丁香园作者：进洪鱼 字体大小 -|+ 西班牙巴塞罗那瓦尔德希伯伦大学医院呼吸科的 Barrechequren 等最近就哮喘 -COPD 重叠综合征在诊断、特征和管理方面的必威体育精装版研究结果进行了综述，文章发表在 Current Opinion in Pulmonary Medicine 杂志上。现全文编译如下： 摘要 目前，哮喘和慢性阻塞性肺疾病（COPD）是慢性气道疾病谱中最常见的疾病，虽然二者之间存在明显差异，但在一个特定的病人身上，一些临床表现可能共存，这种疾病称为哮喘 - 慢性阻塞性肺疾病重叠综合征（ACOS）。ACOS?与吸烟的哮喘患者发展为慢性气流阻塞的描述一致，然而，既往哮喘病史不明，又缺乏特异性的生物指标使得?ACOS 的诊断变得困难重重。 早在?2007?年，加拿大?COPD?指南指出，同时具有哮喘和?COPD?特点的患者需要不同的治疗方案，并推荐早期吸入糖皮质激素 ICS 治疗，这种特殊性和不同的治疗方案证明了，从众多?COPD?患者中鉴别出?ACOS 患者具有重要的临床意义。 在认识到?COPD?患者对?ICS?治疗反应有限，而且长时间大剂量应用?ICS?导致相关副作用增加，识别对?ICS?有反应的?COPD?患者越来越引起大家的兴趣。ACOS?的特性和更好的定义可能帮助鉴别对?ICS?有良好反应的COPD?亚群，以区分多数表现为嗜中性粒细胞炎症对?ICS?抵抗的?COPD?患者。 在过去几年中，不同表型的?COPD?特征越来越引起大家的兴趣，ACOS?是一个明显的例子，符合诊断?COPD临床表型的所有标准，包括对治疗的不同效果和反应。 哮喘?-COPD?重叠综合征定义和诊断 在过去几年中，从?COPD?和哮喘的角度定义?ACOS?引发日益增长的兴趣，一些作者将?ACOS?定义为具有与不完全可逆的气流阻塞相关的增高的气流变化症状。 最近，Louie?等将?ACOS?定义为两个临床表型：有部分可逆气流阻塞，伴有或不伴有肺气肿，或者一氧化碳弥散能力（DLCO）减低不少于预计值的?80%，和?COPD?伴有肺气肿，具有可逆或者部分可逆的气流阻塞，伴有或不伴有环境过敏症或者?DLCO?的降低。 最近一份来自于全球阻塞性肺病防治创议（GOLD）和全球哮喘防治创议（GINA）的文件描述?ACOS?为:?持续气流受限通常具有哮喘和?COPD?相关的一些特征。临床上，ACOS?通常与有较高的气流可逆性的?COPD?患者和（或）有吸烟史发展为不完全可逆气流阻塞的老年过敏性哮喘患者一致。 已经证明哮喘、主动吸烟和特异性反应对发展为固定的气流阻塞有影响，这对曾吸烟的过敏性哮喘患者发展为COPD?的特定性炎症和临床表现有协同作用。这些患者通常共享两种疾病的特征，在日常临床工作中很难将它们归类为哮喘或?COPD。 一些特征可以帮助我们识别?ACOS。在?COPD?患者中，较高的可逆性是?ACOS?一个主要的不同方面，气道高反应性（BHR）通常存在于哮喘患者，尤其是有活动症状的哮喘患者，BHR?经常没有症状，但已经被证明是发展成?COPD?危险因素之一。 事实上，气道高反应性在?2/3?以上的?COPD?患者中存在，在已经确诊为哮喘或?COPD?患者中，严重的?BHR?与严重症状和一秒钟用力呼气量（FEV1）快速下降有关，因此，一些作者推荐应用激发试验，例如组胺，甘露醇、高渗盐等不直接引起气道平滑肌收缩的物质进行激发试验来鉴别?COPD?中的?ACOS。 另一种?ACOS?的诊断特征是痰液中嗜酸性粒细胞的存在，哮喘患者的炎症被认为是由?CD4+T?淋巴细胞调节的嗜酸性粒细胞炎症，然而 COPD 是由?CD8+T?淋巴细胞介导的噬中性粒细胞炎症。一项研究比较了稳定期伴有哮喘的患者和剩余的 COPD，发现外周血和痰液中嗜酸性粒细胞计数在前者中明显升高。 因为痰液中嗜酸性粒细胞在临床工作中不是常规的检查，反应此种炎症直接的标记物已经在进行研究，Chou 等证明在 COPD 嗜酸性细胞气道炎症患者呼出气中一氧化氮 eNO 水平明显提高（诱导痰嗜酸性细胞 3%），应用 eNO 23.5ppb 界限值鉴别嗜酸细胞性炎症的敏感性为 62.1%，特异性为 70.5%。 在寻找 ACOS 患者血浆和痰中生物标记物研究中，Iwamoto 等研究了四种潜在的生物标记物，表面蛋白 SP-A ，晚期糖基化终末产物的可溶性受体 sRAGE ，髓过氧物酶 MPOs ，中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白 NGAL ，ACOS 患者较哮喘患者痰中 MPO 和血浆中 SP-A 明显升高，而与 COPD 患者比较只有痰中 NGAL 明显提高。 有趣的是，在吸烟或者戒烟的 COPD 人