培训课件--LisfrancInjure.ppt

Lisfranc关节损伤 即跖跗关节骨折脱位为一种广义的关节内损伤。 Lisfranc关节即跖跗关节，又称跖跗关节复合体，包括组成跖跗关节的骨、关节与韧带等全部结构。跖跗关节参与组成足内侧纵弓（第一跖骨、内侧楔骨）外侧纵弓（第5跖骨、骰骨）和中间横弓（内中外楔骨、骰骨）。 法国Jaqcues Lisfranc(1790-1847)首先命名此关节。当时有一位士兵在骑马时受伤，前足发生坏疽，为他做截肢手术时发现通过这个关节可以不用截断骨骼，从 此，跖跗关节的损伤就被称为Lisfranc 损伤。 跖跗关节包括： 第1－5跖骨、楔骨、骰骨及其间关节。其中第2跖骨基底紧密嵌入内侧、外侧楔骨间组成马蹄形凹槽样结构，形成水平弓，即第二跖骨基底与插入第一、三楔骨之间的长度，对于跖跗关节的稳定起着主要作用，因此称为关键点。 1986年，Myerson提出lisfranc关节损伤三柱理论： 外柱：第4、5跖骨、骰骨及其间关节组成。（活动性大，创伤不稳定耐受性强）。 中柱：第2、3跖骨、中、外侧楔骨及其间关节组成。（活动性最小，其不稳定对步态影响大。） 内柱：第1跖骨、内侧楔骨（活动性介于外、中柱之间）。 韧带结构：每一跖跗关节都有背侧韧带、跖侧韧带、跗间韧带以及横向跖骨基底间骨间韧带加强，但第一、二跖骨基底间无横向韧带连接，之间的稳定主要靠粗大的Lisfranc韧带维持，该韧带在稳定内中柱起重要作用。 Lisfranc韧带 Lisfranc韧带位于足底，连接于内侧楔骨和第2跖骨 基底之间。第1、2跖骨与内侧楔骨和中间楔骨之间只有关节囊和薄弱的背侧韧带连接，受到暴力时容易损伤。手术从背侧不能修复，只能通过内固定使其稳定。 Lisfranc韧带 1、直接暴力：如重物砸伤、车轮碾轧等。 2、间接暴力：如前足外展损伤、足跖屈损伤（芭蕾舞演员、高处坠落足尖先着地、运动损伤等）。 注：据文献报道，Lisfranc关节的骨折损伤约占全身骨折的0.25%，约20%的病例在初诊时漏诊，尤其是多发损伤病人。 A型：完全分离：5个跖骨完全向外侧或背跖侧移位，同向性损伤。 B型：部分分离： B1：涉及内柱的骨折移位 B2：涉及1个或多个外侧Lisfranc关节骨折移位。 C型：离散分离： C1：第1跖骨内侧移位并部分外侧跖骨移位； C2：第1跖骨与全部外侧跖骨分离移位。 1.外伤史，足部肿痛，以中前足明显。 2.伤足肿胀、瘀血，足弓塌陷、足变宽畸形，局部压痛明显，前足主、被动活动受限，第一、二足趾间缝隙增宽，跖侧淤斑征，跖骨活动范围增大，被动活动前、中足引起疼痛等。 3.查体： (1)前足旋前外展应力试验：固定踝和后足,前足被动旋前外展，引起跗跖关节疼痛加重为阳性；(2)前足背伸跖屈应力试验：固定踝和后足,前足被动背伸、跖屈，引起跗跖关节疼痛加重为阳性。 X线： ↙ L R MRI: 早期常见并发症有骨筋膜室综合征、血管损伤、皮肤缺损坏死、感染等；晚期并发症有创伤性关节炎、慢性疼痛、足部畸形如骨性隆起、高弓足、足弓塌陷、前足外展畸形等。 手术方式： 闭合复位经皮穿针固定。缺点：难以解剖复位，固定时间长（6－8周），固定容易失效，尤其内侧柱。 切开复位内固定（3.5/4.0mm空心螺纹钉）：适合骨折碎片、胫骨前肌、Lisfranc韧带或跖骨间韧带嵌入关节间隙,可解剖复位，目前常用。 I期Lisfranc关节融合术：关节功能丢失，容易出现足部转移性疼痛。 切开复位空心螺钉内固定术： 1.踇长伸肌外侧，第1、2跖骨基底部间背侧切口，游离足背动脉及腓深神经，探查跖跗关节各组成，去除第2跖骨基底部及内侧楔骨之间的Lisfranc区碎骨。 2.复位钳复位，透视引导下，置入导针，自内侧楔骨至中间楔骨置入楔骨间螺钉，同法自内侧楔骨向第2跖骨基底部置入螺钉。 3.外侧跖骰关节分离可用2.5mm斯氏针闭合复位。 术后处理： 术后厚敷料包扎，后侧石膏夹板固定，7－10d后改非负重石膏固定，6－8周允许部分负重，8周拔除外侧克氏针，术后第4月拆除内固定螺钉。 赖某，女性，35岁，因“车祸致左足肿痛3小时”入院。 现病史：患者于2010-1-13左足不慎被汽车车轮压伤（时速约5km/h），即觉左足疼痛，活动明显受限，入院治疗。行X线片：左足第3跖骨远端骨折，拟左足第1－3跖骨基底部、第1－2楔骨骨折，合并第2－3跖间关节、第2－4跗跖关节脱位，拟第1－3楔骨小关节脱位，建议CT检查。 查体：左足肿胀，前足背压痛明显，可见皮下瘀斑，活动受限，足背动脉可扪及，前足旋前外展、背伸跖屈应力试验阳性。 治疗上：入院后当日予以尝试手法复位，术后X线片可见第3跖骨骨折复位，但跖跗关节复位不佳。予以左下肢短腿石膏、勃朗氏架抬高患肢消肿2周后，于1－28行左跖跗关节切开复位+空心拉力钉