中医护理文件书写规范.docVIP

时间：2013、12、25 地点：六楼示教室 参加人员签名： 培训内容：中医护理文件书写规范 第一节 护理文件书写基本要求 第一条 本规范所指护理文件，指在《病历书写基本规范》中所规定的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单。 第二条 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。护理文件书写使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写用蓝黑或黑墨水笔(特殊要求除外)，需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 第三条 护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 第四条 记录日期统一采用公历制，按“年、月、日”顺序书写；时间记录采用24小时计时制。 第五条 护理文件应当按照规定的内容书写，书写人员应当签全名。实习、进修、未注册护士书写的记录要有有资质的带教护士审阅、修改并复签名，修改用笔要与书写用笔一致。 第六条 因抢救急危重症，未能及时记录的，当班护士应当在抢救结束后6h内据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间。 第二节 体温单的书写内容及要求 第七条 体温单为表格式，用于记录体温、脉搏、呼吸及其它情况，以护士填写为主。 第八条 书写内容包括患者的姓名、性别、年龄、人院日期、科室、床号、病案号、手术后日数，入／出院、分娩、转科或死亡时间，体温、脉搏、呼吸、血压、大小便、出入量、身高、体重、过敏药物等。 第九条 书写要求 ( 第三节 医嘱单的内容及要求 第十一条 医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。护士须及时、正确的执行医嘱。对有疑问的医嘱，护士应与主管医师沟通，确认无误后再执行。 第十二条 医嘱包括长期医嘱和临时医嘱。医嘱的内容主要包括：护理常规、护理级别、饮食、体位、活动范围、隔离种类、各种检查、治疗以及药物名称、剂量、用法等。医嘱内容及起始、停止时间应当由有资质的医师书写在医嘱单上，医师下达医嘱时“时间”要具体到分钟，并在“医师签名栏”签名。 第十三条 长期医嘱包括长期医嘱与长期备用医嘱(PRN)，前者指医嘱有效时间在24小时以上，当医师注明停止时间后即失效，后者指医嘱有效时间在24小时以上，必要时用，医师注明停止时间后失效。护士执行医嘱后在“护士签名”栏签名；长期医嘱停止时，护士根据医嘱内容将医嘱注销后，在“护士签名”栏签名。 第十四条 临时医嘱包括临时医嘱与临时备用医嘱(SOS)，前者指医嘱有效时间在24小时以内、在短时间内或立即执行，限定执行时间的医嘱，应在限定时间内执行；后者指医嘱在12小时内有效、必要时用、只执行一次，过期未执行则失效。临时医嘱先执行后签字，执行后及时在“执行时间”、“执行者签名”栏内签上执行时间和全名。需要即刻执行的医嘱(在医嘱后标明‘即刻’或‘st．’字样)，护士应当首先执行。临时备用医嘱执行后，执行者签上执行时间与全名，12小时内未用则用红笔在该项医嘱的执行时间栏内写明“未用”两字，并在“执行者签名”栏签名。 第十五条 一般情况下，护士不得执行口头医嘱。因抢救患者或手术过程中需要执行口头医嘱时，执行护士应当复诵一遍，双方确认无误后方可先执行，抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。补记时，“日期”、“时间”栏内要有补记的日期、时间，“医嘱”栏内要有“补记医嘱”的字样，补记的医嘱要按原下达日期、时间逐条填写在“日期”、“时间”和“医嘱”栏内，“执行时间”要填写实际执行时间，并在“执行者签名”栏签名。