三甲评审对病历的要求.doc

关于创三甲医院对整理、规范病历的要求 各临床科室： 为规范病历的书写，经研究决定对创三甲活动中对有关病历的整理工作做出如下要求： 各临床科室按照三甲中医医院评审对病历的要求整理。对病历的要求附后。 每个带护理单元的临床科室整理、规范、修理评审前3年(2012、2013、2014年度)的病历。 按照上述科室先期按照每个月规范整理10份病历，即评审前3个年度每个科室要整理规范360份病历。 应严格按照三甲要求认真书写现运行病历。 要求在8月份之前完成 医务科 2015.7.2 三甲中医医院评审对病历的要求 关于中医药方面的要求： 编号 评价指标 评价方法 评分细则 分值 需要准备的病历数量 得分 3.2.4 上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作。 抽查本年度5份归档病历。 查房记录中无上级医师辨证分析与治疗法则、处方、用药要点讲解记录，每份病历扣0.5分；对下级医师的诊疗缺陷未及时纠正，每份病历扣0.5分。 5 3.2.5 及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。 抽查5份讨论病例。 未开展病例讨论，不得分；病例讨论中无中医内容，每例扣1分。 5 3.3.3 诊疗方案在临床中得到应用。 抽查3份运行或归档病历（原则上每个病种1份）。 未执行本科诊疗方案，每份病历扣2分，部分执行，酌情扣分（每份病历最少扣0.5分）。 4 3.3.5 手术科室制定至少3个常见病种围手术期中医诊疗方案，手术病例能正确配合使用中医药治疗。 查阅相关资料，抽查10份手术病历（应包含3个常见病种）。 未制定围手术期中医诊疗方案，不得分；每少1个病种诊疗方案，扣2分；每少1个常见病种手术病历，扣1分；手术病例未正确配合使用中医药治疗，每份病历扣0.5分 4 3.4.3 临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。 抽查3份运行或归档病历。 无临床路径表单，每份病历扣0.5分；未执行临床路径或诊疗方案，每份病历扣0.5分。 3 3.5.1 入院记录四诊资料完整。 抽查近1年10份归档病历。 四诊资料不完整，每份病历扣0.5分。 4 3.5.2 首次病程记录体现理法方药一致性 理法方药不一致，每份病历扣0.5分。 4 3.5.3 病程记录体现理法方药一致性。 理法方药不一致，每份病历扣0.5分。 5 3.5.4 中医方药记录格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求。 中医方药记录格式及书写不符合要求，每份病历扣0.5分。 3 3.5.6 电子病历管理符合《中医电子病历基本规范（试行）》。 实地考查，并抽查3份住院电子病历。 未实施中医电子病历，不得分；电子病历系统不符合要求，酌情扣分（最少扣1分，最多扣3分）；无电子病历管理部门，扣2分；未配备专职人员扣2分；电子病历内容不符合要求，每份病历扣1分。 4 3.6.1 辨证使用中成药（含中药注射剂）。 抽查近1年10份归档病历。 使用中成药无记录、未辨证或辨证不正确，每份病历扣0.5分。 4 第四章 4.1.5 专科诊断水平和中医疗效水平较高，中医辨证论治准确率达到100%。 查阅10份病房运行病历或10份门诊病历。 辨证论治不准确，每份扣2分。 5 ★4.3.3 诊疗方案在临床中得到应用。 抽查3份运行病历（原则上每个病种1份）。 未执行诊疗方案，每份病历扣2分，部分执行，每份病历扣1分。 6 4.4.3 临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。 抽查3份执行路径病历。 未执行临床路径和诊疗方案，每份病历扣1.5分；无临床路径表单，每份病历扣1分。 3 4.5.3 名老中医的学术思想及实践经验在专科临床中得到应用。 查阅相关资料，检查代表性2份病历。 不能提供应用本专业有代表性的名老中医的学术思想及实践经验应用证据者，扣2分；未在病历中体现，每份扣1分。 3 5.8.2 建立中药安全性监测管理制度和中药不良反应事件报告制度，按规定报告中药不良反应。 查阅相关资料并抽查3份病历。 无制度或无中药不良反应报告记录，不得分；未按照规定上报不良反应，每例扣1分。 3 关于手术病历的要求： 编号 评价指标 评价方法 评分细则 分值 需要准备的病历数量 得分 3.3.5 手术科室制定至少3个常见病种围手术期中医诊疗方案，手术病例能正确配合使用中医药治疗。 查阅相关资料，抽查10份手术病历（应包含3个常见病种）。 未制定围手术期中医诊疗方案，不得分；每少1个病种诊疗方案，扣2分；每少1个常见病种手术病历，扣1分；手术病例未正确配合使用中医药治疗，每份病历扣0.5分 4 3.2.4.2 对资格许可授权实施动态管理，有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。 查阅近1年相关资料，并抽查3