醛固酮受體拮抗剂 ——意想不到的疗效.pptVIP

醛固酮受体拮抗剂  ——意想不到的疗效 南楼临床部肾科 李 美 花 醛固酮受体拮抗剂的作用 安体舒通：结构与醛固酮相似，是醛固酮受体拮抗剂 低效利尿剂，用于水肿的治疗 与其他利尿剂合用，增强利尿效应，预防低血钾 原发性醛固酮增多症的诊断与治疗 高血压的辅助治疗 意想不到的疗效？ RALES The Randomized Aldosterone Evaluation Study 假设：安体舒通降低严重充血性心力衰竭、已经正规治疗的患者的全因死亡率 RALES 共1663例：左室收缩功能不全，心功能 III ~ IV 级 一级终点：全因死亡 治疗组822例：ACE-I +襻利尿剂 + 螺内酯25 mg/d,8周时或增至50mg/d 对照组841例: ACE-I +襻利尿剂+安慰剂 EPHUSUS Eplerenone Post-Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy deaths and Survival Study 目的：评价依普利酮对于急性心肌梗死+症状性充血性心力衰竭的疗效 标准治疗 + 依普利酮25~50 mg/d EPHUSUS 治疗组：3313 例，对照组：3319 例 左室射血分数 33±6% 一级终点：①全因死亡 ②心血管死亡 ③住院（因心衰、急性心肌 梗死、卒中、室性心律失常） EPHUSUS：全因死亡率降低 EPHUSUS:心血管死亡率和住院率降低 EPHUSUS：卒死率降低 醛固酮的病理生理 醛固酮：肾上腺合成 生理功能：保钠、保水、排钾 与盐皮质激素受体(肾脏、结肠、汗腺)结合，重吸收钠、排出钾 醛固酮增多症 原发性醛固酮增多症: 自主激素产生增加，见于肾上腺增生，肾上腺腺瘤 继发性醛固酮增多症：左室收缩功能不全，心排出量降低，血管内容量降低 心肌细胞，血管细胞，脂肪细胞合成醛固酮 醛固酮受体拮抗剂治疗心衰 心衰者血清醛固酮水平升高60倍 醛固酮逃逸现象：使用ACEi后醛固酮水平仍然升高，见于近1/3左室收缩功能不全的患者 醛固酮受体拮抗剂改善左室重塑，增加 射血分数，降低左室舒张末容量 醛固酮受体拮抗剂  意想不到的疗效 改善充血性心衰长期预后 醛固酮受体拮抗剂治疗高血压 伴有高醛固酮血症的高血压： 偶发性高血压 难治性高血压 肥胖相关高血压 睡眠呼吸阻塞相关高血压 Framingham Offspring Study： 血清醛固酮水平每增加1/4，发生高血压的风险增加17% 醛固酮受体拮抗剂治疗高血压 难治性高血压17% ~ 23%具有高醛固酮血症 合并房颤、心肌梗塞、卒中的发生率增高 醛固酮受体拮抗剂治疗高血压 安体舒通、依普利酮有效降低血压 利尿剂+ACEi +安体舒通 76例顽固性高血压，6周时血压下降 21 ±21/10 ±14 mm Hg；6月时血压下降25±20/12±12 mm Hg 降低血压25/12mmHg 醛固酮受体拮抗剂治疗高血压 醛固酮受体拮抗剂降低血压，保护靶器官 改善动脉顺应性，降低血管僵硬度 改善高血压左室肥厚 醛固酮受体拮抗剂  意想不到的疗效 改善充血性心衰长期预后 协同降压 醛固酮受体拮抗剂与CKD 原发性醛固酮增多症中85%具蛋白尿 高血压合并高醛固酮血症，易发生白蛋白尿 正常血压者，蛋白尿阳性和高醛固酮血症相关 醛固酮受体拮抗剂联合ACEi/ARB降低尿蛋白 醛固酮受体拮抗剂 意想不到的疗效 改善充血性心衰长期预后 协同有效降压 协同降低尿蛋白 AHA/ACC I级证据推荐使用 仅 32% 有适应症的患者使用该类药物 副作用 高血钾 Rales研究：高血钾发生率2% 安慰剂组1%(P0.05) Ephusus研究:高血钾发生率5.5% 安慰剂组3.9%(P0.05) 社区：高血钾发生率10% 使用注意事项 有适应症者，以下条件可以使用 : 基础血钾 K 5.0 mEq/L 血清肌酐 2.5 mg/dL （男性） 2.0 mg/dL （女性） 停止补钾 监测血钾 副作用 氨体舒通引起乳房触痛、男性乳房发育 停药后减退 醛固酮受体拮抗剂合理应用流程