醫疗、工伤、生育保险待遇支付经办指南.pptVIP

医疗、工伤、生育保险待遇支付经办指南 第一部分 医疗保险（城镇职工） 一、支付项目 1、门（急）诊大额医疗费 2、门诊特殊病医疗费 3、住院医疗费 4、急诊留观转住院前7天内医疗费 5、家庭病床医疗费 二、支付标准（一）城镇职工门急诊大额待遇支付标准一览表 人员类别 起付 标准 最高 限额 支付比例 一级 医院 二级 医院 三级 医院 药店 普通 人群 在职 800 5500 75% 65% 55% 75% 退休 不满60岁 800 60（含）-70岁 700 70岁（含）以上 650 建国前老工人 600 10000 95% 市级劳模 同普通人群 5500 两航起义 600 10000 伤残军人 0 不限 100% 公 务 员 在职 800 10000 80% 退休 90% 副司局 95% 市级劳模 建国前老工人 600 两航起义 （二）城镇职工基本医疗保险待遇支付标准一览表 项目 起付标准 报销比例 最高支付限额 在职 退休 老工人 退休 劳模 统筹 基金 住院（含急诊留观7日内） 一级 医院 800元 二次及以上270元 85% 90% 95% 95% 15万元 二级 医院 1100元 二次及以上350元 三级 医院 1700元 二次及以上500元 门诊特殊病 1300元/年（同时发生住院或两种以上特殊病，按就高原则合并起付线） 家庭病床 660元 87% 92% 97% 95% 甲类传染病 无 100% 其它传染病 同住院标准 90% 95% 98% 95% 狂躁型精神病 每年收一次住院门槛费，并减收门槛费50% 二、三级医院住院报销比例为：职工90%，退休95% 计划生育 无 个人参保已退休人员100% 单独列支项目 全血 无 60% 成分血 无 70% 住院（含门特病）5.5万元以上至15万以下医疗费，职工和退休人员报销80% 大额医疗费救助 统筹基金最高支付限额以上 80% 80% 95% 95% 35万 （三）急诊留观转住院 概念 ：急诊留观转住院前7日内的费用是指参保人员住院前7天在急诊留观的医疗费用。其支付比例同住院。如住院费用不足此次住院的起付标准，须补足差额部分。参保人员未来得及办理住院手续而在留观时死亡的急诊留观7天内的医疗费用可按急诊留观审核支付。急诊留观的时间要有连续性。 急诊留观转住院起付标准、最高支付限额及支付比例与住院就医相同。 （四）家庭病床 办理家庭病床的条件：自2007年1月1日起，同时具备以下条件，经社保机构同意，定点社区卫生服务机构可为参保人员建立家庭病床。 （1）60岁以上，行动不便的； （2）患以下疾病，并且病情稳定，但需继续治疗的：糖尿病伴有冠心病等严重合并症；脑血管意外及其后遗症、慢性肾病；肝硬化伴腹水或有其他严重合并症；恶性肿瘤晚期伴其他系统疾病；脑血管病导致偏瘫。 社区家庭病床的起付标准和自付比例： 起付标准：660元 支付比例：在职职工87%；退休人员92%；建国前老工人97%；退休劳模95%。 最高支付限额：15万元 社区家庭病床的结算期：全年累计不超过90天。 家庭病床与门诊特殊病起付标准合并 （六）大额医疗费救助 起付标准：15万元； 最高限额：35万元。 支付比例：在职及退休80% 老工人95％，退休劳模95% 三、登记管理 1、门诊特殊病登记 参保人员患有门特病后，应持本人社保卡到社保经办机构选定的门特病联网登记诊断医院申请办理门特病登记。 填写《天津市基本医疗保险门诊特殊病种登记审批表》。 2、门诊特殊病的鉴定 以下三种门诊特殊病须由参保患者先到指定医院医保科申请鉴定。参保患者携带社保卡，按约定时间到鉴定指定医院，由鉴定专家进行鉴定，填写《门特病登记审批表》，专家签字，加盖“医保专用章”。 （1）血友病：血液病医院、总医院 （2）肝移植术后抗排异治疗：一中心 （3）狂躁型精神病：安定医院、安康医院 ★狂躁型精神病患者每年只收取首次住院起付标准，并减收50％；统筹基金对职工、退休人员支付比例分别为90％、95％。 3、住院登记 参保人员在本市联网定点医疗机构住院时，须持身份证、社保卡到住院部办理住院手续，并到医保窗口办理住院登记，特殊情况下无法在医院办理的，须在住院五日内，持住院证（加盖医疗保险章）、本人身份证（原件及复印件）到区社保分中心办理住院登记，由社保分中心开具《天津市基本医疗保险住院待遇资格确认书》。 参保人员上次住院的费用，在医院与社保中心结算前再次住院或转院，除持上述资料外，还应携带上次住院费用证明，到区社保分中心办理住院登记。 4、异地就医登记 异地安置和