难治性高血压诊断--心内科继续教育.ppt

螺内酯使用要点 ACEI、ARB、β受体阻滞剂和CCB分别与螺内酯合用均可进一步达到早期降压效果 正常血醛固酮水平时螺内酯用量：12.5~50mg/d 不良反应：乳腺增生10%,高血钾症，胃肠道反应 注意事项：Scr2.5mg/dl,K+5.0mmol/L 1.难治性高血压的病因 生活方式 药物 继发性高血压 难治性高血压的原因：生活方式 肥胖：钠离子排泄障碍 交感活性增高，RAAS激活 盐摄入增多：升高血压， 减弱降压药物疗效 饮酒：大量饮酒易患 高血压，易发生难治 性高血压 难治性高血压病因：药物 非麻醉性止痛剂 非甾体类消炎药：包括阿司匹林 选择性COX-2抑制剂 拟交感神经药物（减肥药、可卡因） 兴奋剂（哌甲酯、右苯丙胺、苯丙胺、去氧麻黄碱） 酒精 口服避孕药 环孢素A 促红素 天然甘草 中药成分（麻黄属） 难治性高血压的病因：继发性高血压 睡眠呼吸暂停综合征 原发性醛固酮增多症 嗜铬细胞瘤 库欣综合征 肾实质病变 肾动脉狭窄 糖尿病 睡眠呼吸暂停综合征 睡眠呼吸暂停综合征 中重度阻塞性睡眠呼吸暂停的高血压患病率高达43％，加上轻度，总患病率高达70％。 50％高血压同时有阻塞性睡眠呼吸暂停 机制：缺氧致化学反射激活，交感神经激活、压力反射敏感性下降，血压调节功能障碍，导致高血压或难治性高血压 治疗：正压呼吸，控制体重，外科治疗。 原发性醛固酮增多症 原发性醛固酮增多症 随着高血压严重程度升高，原醛所占比例增加 Mosso L et al.Hypertension,42:161,2003 原发性醛固酮增多症 嗜铬细胞瘤 嗜铬细胞瘤 库欣综合症 肾血管性高血压 难治性高血压的评估 病史: 病程、严重程度、以往用药反应、白天睡眠情况、打鼾情况、有无外周动脉或冠状动脉疾病 治疗依从性： 药物的不良反应、 费用、服药方便与否 难治性高血压的评估 血压测量的要求： 坐位安静休息5分钟 袖带包绕80%以上 测量2次，间隔时间1分钟 测双侧，取较高一侧 随访应测卧、立位血压 难治性高血压的评估 体检 眼底，了解视网膜病变 颈动脉、股动脉和腹主动脉的杂音 动态血压监测 评估白大衣效应，诊室血压＞自测血压 长期诊室血压高，无靶器官损害，出现体位性低血压，应考虑白大衣效应 白大衣效应者，应据诊室外血压进行治疗 难治性高血压的评估 生化评估 常规生化、电解质（血糖、肌酐等） 测定清晨卧立位RAAS 留取24小时尿，测定尿液和血浆的去甲 肾上腺素 无创性影像学检查 肾动脉狭窄：CTA 难治性高血压——治疗 1.生活方式干预 2.消除病因 3.调整药物治疗方案 4.非药物治疗 1.生活方式干预:健康教育和提高依从性 提高长期治疗的依从性和持续性是难治性高血压治疗的关键 尽量使用长效和复方 制剂，简化治疗方案 鼓励患者家庭自测血压 改善不良生活方式益处 2.病因治疗 对继发性高血压，治疗基础是解除病因 睡眠呼吸暂停综合征 原发性醛固酮增多症 嗜铬细胞瘤 库欣综合征 肾脏及肾血管疾病 3.调整药物治疗方案 难治性高血压，首先要鉴别诊断 其次查明原因,联合治疗 可用利尿剂+CCB+ARB或ACEI+β受体阻滞剂或α受体阻滞剂联合治疗 高血压的治疗 强调综合治疗理念：根据低、中、高、很高危决定治疗措施。 低、中危者：随访评估数周 高危、很高危：立刻开始药物治疗 抗高血压药物治疗，包括非药物疗法和药物疗法，所有患者均要长期坚持非药物疗法，大多数患者需要终身服药。 高血压的治疗 大多数患者需要二种或二种以上药物联合治疗，血压才能达标。 2级高血压，高于目标血压20/10mmHg以上的高危患者，初始可用小剂量两种药物联合治疗 低剂量固定复方制剂有利于改善依从性。 尽可能选用长效制剂，长期平稳、有效控制血压。若用中、短效药物，则每天需服2—3次。 高血压的治疗 降压药：CCB、ACEI、ARB、利尿剂、β受体阻滞剂及低剂量复方制剂均可作为高血压初始和维持治疗药物选择。 CCB、利尿剂可用于一般高血压、老年高血压等。 ACEI、ARB可用于伴代谢异常的高血压，如糖尿病、肾脏病、血脂异常、代谢综合征、蛋白尿等。 β受体阻滞剂可用于心绞痛、心动过速的高血压患者。 联合降压治疗方案 优先推荐 一般推荐 不常规推荐 CCB+ARB D+βK ACEI+βK CCB+ACEI α +βK ARB+βK ARB+D CCB+D-K ACEI+ARB ACEI+D D+D-K 中枢作用药+