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美国国家航空航天局事故调查简介 刘 伟 美国国家航空航天局（NASA）历来对事故调查很重视，并不断通过程序要求和手册等 对事故调查进行规范。1983年6月11 日发布了NASA手册NHB 1700.1V2《事故调查指南》， 其后对之进行过多次修改。目前，现行有效的，对事故调查进行规定较全面的是2006年5 月 23 日发布的 NPR8621.1B《NASA 事故和危机报告、调查和记录保持的程序性要求》，该 文件对有关组织和职责，事故调查准备，事故初始反应，事故调查人员和机构的选择，事 故调查过程，事故调查报告的编制与评审，纠正措施计划的制定与实施以及举一反三等进 行了详细、明确的规定。 1. NASA 事故分级和事故调查组织形式 NASA根据财产损失/人员伤亡情况将事故分为五类： A 类事故：任务失败的全部直接成本和财物损坏大于 100 万美元；人员死亡或永久残 废或3名及以上人员住院达30个工作日。 B类事故：财产损失介于25万美元和100万美元；局部永久残废或1～2人住院达30 个工作日。 C类事故：财产损失介于2.5万美元和25万美元；人员没有致命性伤害或疾病，但有 段时间没法正常工作、履行职责。 D类事故：财产损失介于1000美元和2.5万美元；任何非致命性、不符合C类事故的， 职业安全和健康管理局可记录的伤害或疾病。 危机：事件没有设备/财务损失或有很小损失（小于 1000 美元），但具有引发事故的 可能；没有人员受伤或仅受轻伤。 NASA 根据事故级别有三种事故调查组织形式：调查委员会（MIB）、调查组（MIT）和 调查员（MI）。对于A类、B类事故及高可见性事故或危机，调查组织形式为调查委员会； 对于C类、D类和危机，调查组织形式为调查组或调查员。 2. 事故调查委员会成员和支持人员的选择 1 NASA局长、副局长、任务部负责人、基础设施和管理办公室助理官员、首席健康医疗 官员、中心主任可担任事故的指定官员。指定官员选择调查委员会成员、主席、执行秘书 （如果需要）和支持人员。 1）调查委员会成员的选择 调查委员会成员包括：主席、有表决权的成员及观察员。支持人员，如顾问和咨询员 不算是调查委员会的成员。 调查委员会的组成要求如下： －委员会所有成员和执行秘书必须是联邦人员。 －调查委员会的主要成员与事故没有责任关系，调查委员会的主席应独立于事故项 目。 －调查委员会具有表决权的人员数量为奇数，A 类事故的调查委员会至少由 5 名成员 组成，B类事故至少由3人组成。 －调查委员会包括一名安全官员和人因事故调查员。对涉及伤害、疾病或死亡的A类 事故，调查委员会要有一名职业健康医师或者作为顾问/咨询员；对于飞行器事故，成员 中必须分别有一名通晓飞行器运行、飞行器维修、飞行安全的人员。 －成员和主席需要有安全证书。 －调查委员会至少有一名成员在最近1年之内接受了NASA事故调查政策和过程培训， 在最近3年之内接受了：现场安全和保护，访问目击证人，收集和保存数据、记录、设施 和设备，记录事实，建立故障树，实施故障分析，实施变更分析，建立事件和原因树，讨 论分析，综合证据，得出结论，提出建议，完成事故报告等培训。 －可能的话，所有调查委员会成员都从完成 NASA 事故调查培训和近 3 年接受过调查 知识更新培训的人员中选择。 －成员有足够的经验和专业技术来理解与事故相关的技术和管理界面。 －如果NASA缺少调查专业技术领域，从联邦机构中选择。 －对国际项目，根据双边/多边协议或国际协议选择人员。 2）顾问的选择 2 调查委员会需要一名法律顾问、公共事务顾问、输入/输出顾问及一名外部关系顾问 （需要时），顾问是NASA内部人员，从相应的任务支持办公室选择并代表该办公室，并尽 可能选择完成NASA事故调查培训并在近3年接受了事故调查知识更新培训的人员。