肝脏病理生理学和多系统器官衰竭.DOC

第十六章 肝功能衰竭 第一节 概述 肝脏是人体最大的实质性脏器，担负着重要而复杂的生理功能。如：代谢功能；排泄功能；合成功能；解毒功能。肝损害的各种病因作用于肝组织后，导致上述任何一种或数种肝细胞功能丧失，均可引起不同程度的肝细胞损伤与肝功能障碍，产生肝功能不全，最终发展为肝功能衰竭。 一、肝功能衰竭的病因学 急性肝衰竭的病因颇为复杂（表16-1）,不同地区其病因构成存在很大差异。在欧美等发达国家，药物是导致急性肝衰竭的主要病因。在发展中国家，尤其是在我国，急性肝衰竭常见的原因主要是病毒性肝炎。 二、肝功能衰竭的概念、发展过程和分类 （一）肝功能衰竭的概念 凡各种致肝损伤因素使肝细胞（包括肝实质细胞和枯否细胞）发生严重损害，使其代谢、排泄、合成、解毒与免疫功能发生严重障碍，机体往往出现黄疸、出血、腹水、继发性感染、肝性脑病、肾功能障碍等一系列临床表现，称之为肝功能衰竭（hepatic failure）。 （二）肝功能衰竭发生、发展的过程 肝实质细胞首先发生的是代谢排泄功能障碍（高胆红素血症、胆汁淤积症），其后为合成功能障碍（凝血因子合成减少、低蛋白血症），最后发生解毒功能障碍（激素灭活功能低下，血氨、胺类与芳香族氨基酸水平升高等）。 （三）肝功能衰竭的分类 按病情进程可分为急性和慢性肝功能衰竭。 1．急性肝功能衰竭 主要由病毒性肝炎或药物性肝炎等急性肝损害病情恶化所引起。其中，起病2周内，以发生肝性脑病为突出特点者称为暴发性肝衰竭；起病2周以上，以发生肝性脑病或重度黄疸和腹水为特征的称为亚急性肝衰竭。 2．慢性肝功能衰竭 病情进展缓慢，病程较长，往往在某些诱因作用下病情突然加剧，反复发生慢性肝性脑病。主要由各类失代偿性肝硬化发展而来。 第二节 肝性脑病 一、概念、临床表现和分类 （一）肝性脑病的概念 肝性脑病（hepatic encephalopathy，HE）是继发于严重肝病的，以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调综合征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。临床上常称为肝昏迷（hepatic coma），这不确切因为患者常常是在产生一系列神经精神症状后才进入昏迷状态，而某些患者神经精神症状可持续多年而不产生昏迷，所以，称肝性脑病更为确切。近年来提出亚临床性肝性脑病（subclinical hepatic encephalopathy，SHE）的概念，是指无明显肝性脑病的临床表现和生化异常，但心理（智力）测试或诱发电位检查异常的一种潜在脑病形式。有人建议在临床分期上，将亚临床型肝性脑病列为0期。 肝性脑病的临床表现往往因原有肝病的类型、肝细胞损害的程度、起病的轻重缓急以及诱因的不同而有所差别。一般根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，将肝性脑病自轻微的精神改变到深昏迷分为四期（表16(2）。但是，肝性脑病患者的临床表现常重叠出现，各期之间并无明确的界限，分期的目的只是便于对其进行早期诊断与治疗。 （）肝性脑病的分类 1．急性暴发型肝性脑病 常由重症病毒性肝炎或严重急性中毒性肝炎引起。因肝细胞广泛坏死，残存肝细胞不能代偿生物代谢作用而致代谢失衡或代谢毒物不能被有效清除，导致中枢神经系统的功能紊乱。此型脑病多呈急性发作，患者经短期兴奋、躁动和谵妄状态后很快进入深昏迷，常在数日内死亡，死亡率高达80%以上。血氨水平大多正常（59umol/L）。 2．慢性复发型肝性脑病 常继发于严重慢性肝病（如肝硬化、原发性肝癌）和/或门-体静脉分流术。由于门腔静脉间有手术分流或自然形成的侧支循环，使门静脉中的毒性物质未经肝脏处理而进入体循环，导致中枢神经系统的功能紊乱。此型脑病的发生通常有明显的诱发因素，去除诱因，脑病常可获得改善，受到诱因的作用又可复发。该型患者中多数伴有血氨升高。 二、肝性脑病的发病机制 （一）氨中毒学说 大量临床资料表明， 80%90%的肝性脑病患者有血氨升高。肝硬化患者使用铵盐或尿素等含氮药物或摄入大量蛋白质后，血氨水平升高，并可诱发肝性脑病；相反，若能有效地降低血氨，病情多有好转。这些事实均表明，肝性脑病的发生与血氨升高有明显关系。半个世纪以来，氨中毒（ammonia intoxication）学说在肝性脑病的发病机制中一直占有支配地位。 1．血氨升高的原因和机制 正常人血氨浓度为59(mo1/L（100(g/dl）以下，其来源和清除保持着动态平衡。因此，肝性脑病时血氨增高，既可由于氨的清除不足，也可由于氨的生成过多（产氨增加）所致。 (1)氨的清除不足： 1肝脏清除氨的功能减弱：通常，肝脏生成 l.0mol的尿素能清除2.0mol的氨，同时消耗3.0mol的 ATP。此外，氨基甲酰磷酸合成酶、鸟氨酸氨基甲酰转移酶等参与尿素的合成。肝功能障碍时氨清除减弱原因：ATP供给不足肝内鸟氨酸循环的酶系统