(PowerShrink 2008) - 椎间盘突出症发病机制20090414.ppt

疼痛与神经局部缺血的关系 神经根动脉存在螺旋状结构可改善脊柱运动的血管被牵拉,防止缺血。 神经根的全长存在大量的动脉与静脉吻合，可在压力变化时调节血液压力，保持相对平衡。 50%神经根的营养来自周围的脑脊液，而根鞘的薄膜结构保证营养物质渗透。 Parke(1990) ：慢性压迫引起神经根内溶质流动速度降低,发生节段性代谢障碍。 神经卡压损伤的病理变化 神经内膜间隙内毛细血管灌注压为7kPa 神经受压大于12 kPa: 动脉灌流阻断，局部缺血，髓鞘代谢抑制，电镜可见雪旺氏细胞水肿、变性坏死、线粒体空化、坏死和崩解。 27kPa持续6小时: 蛋白质经神经内膜间隙漏出，神经束间压力增加，神经内电解质浓度改变，内环境紊乱。 53kPa压迫2小时: 发生不可逆损伤。 四、神经源性疼痛 慢性神经损伤引起神经内部结构和功能的变化。 疼痛信号的持续传入引发痛敏和神经系统的可塑性改变。 标志着疼痛性质的变化 是治疗的难点。 痛敏与神经系统可塑性变化 1.痛敏的种类(Types of hyperalgesia)： ⑴痛敏（hyperalgesia）与痛觉超敏（allodynia，也称触痛） ⑵原发性(primary)和继发性(secondary)痛敏(hyperalgesia) ①原发性痛敏：炎症区神经末梢兴奋性↑（外周机制） ②继发性痛敏：病区周围非炎症区也发生痛敏 外周机制：轴—轴反射(axo-axonic reflex) 中枢机制：SP+EAA， NGF， 粗纤维末梢发芽(sprouting) 2.引起痛敏的主要神经递质和调质(neurotransmitters) ⑴速激肽 （tachykinins, SP） ⑵兴奋型氨基酸（excitatory amino acids, EAAs） 3.加强痛敏的因子：神经生长因子(neurotrophic factors) NGF → TrkA 受体 参与痛敏（ TrkA缺失→无痛症） NT3 → TrkC 受体 可能不参与痛敏 BDNF → TrkB 受体 参与痛敏 4.痛敏的结构基础：粗纤维发芽(sprouting of large fibers) 神经系统结构可塑性 (plasticity of nervous system structure) 2 ⊙ 原发性痛敏 继发性痛敏 外周机制 中枢机制 轴—轴反射 末梢释放 SP+EAA 痛觉超敏 (触痛) allodynia 交感神经节 后角 脊髓 延髓 中脑 大脑皮质 丘脑 丘脑下部 中心灰质 正中缝核 巨大细胞网状核 感觉神经 中枢性変化 与交感神经传出途径相关 末梢性变化 下行性疼痛抑制系统的变化 在神经的损伤部分产生异常的兴奋。 疼痛的冲动反复持续产生造成二次神经元过敏。 交感神经反射性兴奋进一步加重末梢循环障碍。 因受损神经对儿茶酚胺的反应性增高，所以交感神经活动使疼痛增强。 在长时间接收疼痛冲动的脊髓神经细胞中发现了疼痛的记忆基因。 疼痛的抑制系统中的下行性疼痛抑制系统的功能下降。 顽固性疼痛的发病机制 神经病理性疼痛 自发性疼痛：自发性、随机性和持久性的烧灼痛、绞痛、抽痛等异常感觉。 痛觉过敏：异常增强和延长的疼痛。 在低强度刺激产生强烈疼痛，痛阈值降低。 病灶去除或损伤痊愈后，疼痛仍存在。 痛觉超敏：非伤害性刺激引起的疼痛 如触摸发生疼痛，也称为痛觉倒错。 交感神经持续性痛 交感神经损伤后的后遗症状 交感神经持续性痛的基本特点： 交感神经异常兴奋 烧灼样异样疼痛 感觉障碍 交感神经阻滞后疼痛缓解、感觉碍障逆转 神经病理性疼痛 是神经系统的一种疾病状态包括 中枢敏感化 外周敏感化 是顽固性癌痛的主要原因 外周敏感化 各种原因的神经损伤引起异位冲动 异位冲动引发神经损伤部位和背根神经节细胞膜Na＋ 通道的密度增高 被损伤的神经纤维自发放电, 这些自发的异位冲动不断地传入脊髓, 可引起和维持中枢敏感化。 背根神经节可塑性病理改变 伤害刺激引起组织结构改变和异常信号传导通路的形成。 C和Aδ沉寂纤维活化。 Aβ神经与C和Aδ神经形成异常突触联系，参与疼痛传递。 交感神经与Aβ神经形成篮状结构，参与疼痛传递。 上位中枢痛觉传导通路的再建。 交感神经在神经病理性疼痛中的作用 神经瘤内含有传导痛觉的（Aδ和C）纤维和交感神经的节后纤维； 神经损伤后交感神经节后纤维发出侧枝， 在背根神经节神经元周围形成篮状结构 内含有P物质、CGRP等兴奋性神经递质。 交感神经兴奋可易化或直接兴奋感觉传入神经元。 这些发现可以解释为什么神经损伤后，交感神