(研)病历书写规范演稿.ppt

病历书写规范;病历的重要性; 病历是医疗活动中临床多学科相互配合、相互作用的全部原始记录，是医疗、教学、科研的重要资料。 病历不仅反映患者的病情，也体现了医疗机构的专业水平、医疗质量和管理水平。 病历是医疗责任举证倒置的重要证据之一。血的教训告诉我们，提高病历质量，可以有效降低医疗诉讼的败诉率。;病历书写的基本要求;病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。;病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。一般记录时间记录年、月、日、时，急诊病历、病危患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟。 病历中各种记录单楣栏填写齐全（姓名、住院号等），标注页码，排序正确。每一内容从起始页码标注页码，如入院记录第1、2---页，病程记录第1、2---页等。 ;各种辅助检查报告单要按规定填写完整，不得空项。在收到患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入病历。;病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。 中医治疗应当遵循辨证论治的原则。 ;对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。;因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 ;门(急)诊病历书写内容及要求 ;门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。;门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，中医四诊情况，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、中医四诊情况，必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。;门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及 时完成。 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间 的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。实施中医治疗的，应记录中医四诊、辨证施治情况等。 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。;门诊病历书写格式;复诊记录 时间: 年 月 日 科别： (记录目前的病情，上次就诊后的病情变化和治疗反应)。 体格检查(着重记录原来的阳性体征的变化和新发现的阳性体征)注意舌脉的变化 辅助检查： 诊断 治疗处理意见（随诊要求、注意事项等） 签名; 住院病历书写内容及要求 ;入院记录是指患者入院后，由经治医师通过望、闻、问、切及查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。 可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。; 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成； 24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成， 24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。 ;入院记录的要求及内容;主诉 是指促使患者就诊的 主要症状(或体征)及 持续时间 ;现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，并结合中医问诊要求，记录目前情况。 内容包括发病情况、主要症