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非急诊气道和急诊气道有一个共同的工具 喉罩 * * (1) 常规直接喉镜:(2) Bullard 喉镜和 Upsher 纤维光导喉镜:可间接看到声门; (3) 可视喉镜: (4) 管芯类:①硬质管芯;②插管探条(Bougie);光棒(Light Wand) (5)可视硬质管芯类:如视可尼(Shikani)硬质纤维气管镜、Levitan 硬质纤维气管镜等; (6) 喉罩(LMA):(7) 插管用纤维气管镜(Flexible Fiberoptic Intubation) (8)逆行插管: 小儿困难气道 儿科麻醉的风险 70%以上问题出于气道管理 20%呼吸系统问题 6%循环系统问题 麻醉箴言:麻醉中的三大问题就是 解决气道、解决气道、解决气道! 如果你是一名处理成人气道困难的专家,是不是意味着你能很好的处理小儿气道呢? 病例概要 李XX,男,14月,体重未测 术前诊断:全身大面积38%Ⅱ、Ⅲ烧伤(头颈部、双手及会阴),呼吸道烧伤 拟施手术:气管造口术 病史概要: 17:30饱食(肉+米饭), 18:00左右发生汽油烧伤, 24:00入急诊,烧伤科、耳鼻喉科、麻醉科会诊, 24:50入手术室行气管造口术 生命体征: BP及RR :因躁动而无法测量 HR:190bpm T:未测 SPO2:95%-99%(导管吸氧) 神志清楚,哭闹,不配合体检。 呼吸急促,呼吸道尚通畅,无三凹征。头面部皮肤烧焦,加之软组织极度肿胀,使头面、口周及颈部上半部分皮肤及软组织僵硬固定,硬如橡胶。口唇肿胀外翻,开口受限,舌表面皮肤脱落。颈部中下部皮肤柔软,头后仰略受限 继往史:健康 实验室检查:无特殊 气道方面麻醉面临的困难? 呼吸道烧伤 气道水肿逐渐加重 头面软组织固定、无弹性 预计喉镜置入及插管困难 无法提起下颌,可能存在面罩通气困难 年龄小 无法配合清醒气管插管 遇困难插管容易发生气道水肿 小儿困难气道处理设备缺乏(无合适规格的可视喉镜、视可尼等) 饱胃状态 存在误吸风险 耳鼻喉科意见: 小儿气管壁菲薄,必须有气管导管指引方能安全行气管切开,如无气管导管拒绝切开 如麻醉科无法气管插管成功,则欲行直喉镜强行插管 麻醉预定方案: 首选方案: 术前足量阿托品保持气道干燥 给予足量激素减轻水肿 准备4.0以下各型气管导管 清醒状态下使用喉镜评估气道 →如插管条件良好可考虑快速诱导后气管插管 →如插管条件不好不强行插管,采用氯胺酮静脉麻醉 保留自主呼吸? 辅以局部麻醉行气管切开 备用方案:七氟烷诱导/瑞芬诱导?(初始吸入浓度?) 气管切开 麻醉经过: 术前阿托品0.2mg肌肉注射后入手术室 入手术室前已建立静脉通路 入手术室后先后给予地塞米松10mg、甲强龙40mg静脉注射 清醒喉镜置入时患儿反应剧烈,牙齿紧咬喉镜片,无法评估气道 使用2%七氟烷预充麻醉机,面罩吸入。患儿先发生屏气,兴奋期约1min左右,呼吸转为平稳。逐渐加深七氟烷吸入浓度。在吸入3%七氟烷10min后放置喉镜时舌根有抵抗。加深七氟烷至5%左右,自主呼吸平稳,放置喉镜无抵抗。喉镜仅可见会厌边缘,管芯辅助下气管插管成功,插管后无呛咳。接呼吸机,七氟烷吸入维持麻醉 手术顺利,置入金属套管。以3.5号气管导管插入金属套管内接呼吸机,通气良好。自主呼吸恢复后送回急诊 术后随访:三天后患儿离院 (一)小儿困难气道常见的原因 事先预料的困难气道(Anticipated) 1) 先天性因素: 包括喉软化,声门喉蹼,血管环,血管瘤,以及下颌发育不全。这些异常情况通常不是在出生后不久就是在婴儿期就会表现出来,导致气道不同程度的慢性梗阻 2)后天性因素: A) 感染 (会厌炎, 伪膜性喉炎, 脓肿, 气管炎, 白喉, 乳头状瘤) b) 气道肿瘤 c) 异物吸入 意料不到的困难气道(Unanticipated) 无已知的征兆 (二)小儿困难气道的评估 病史 1 有无插管困难的经历、气道手术史。小耳畸形、先心病、肾脏畸形等病史。 2 有无睡眠异常表现,如睡眠不安宁、出现颈伸长头后仰的睡姿;有无梦游或与气道阻塞相关的遗尿症状;有无打鼾或睡眠呼吸暂停综合征; 3 有无小儿进食时间延长、吞咽时伴呛咳或恶心、呼吸困难或不能耐受运动的病史。 哮吼 哮吼是一类疾病的总称,它们都是由于声门下狭窄所致,共同表现为吸气性的喘鸣,具特征性“犬吠样”咳嗽,常见于2个月到3岁的小儿,最初表现为低热,随后几天进行性发展,并且出现逐渐加重的咳嗽,声嘶,和喘鸣常伴抽搐。引起症状性哮吼最常见的病因是感染性喉气管支气管炎,通常由病毒感染所致。 有些患儿是先天性声门下狭窄,但却没有任何症状。只有当他们有上呼吸道感染时,才会因
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