小儿困难气道.pptVIP

非急诊气道和急诊气道有一个共同的工具 喉罩 * * （1） 常规直接喉镜：（2） Bullard 喉镜和 Upsher 纤维光导喉镜：可间接看到声门； （3） 可视喉镜： （4） 管芯类：①硬质管芯；②插管探条（Bougie）；光棒（Light Wand） （5）可视硬质管芯类：如视可尼（Shikani）硬质纤维气管镜、Levitan 硬质纤维气管镜等； （6） 喉罩（LMA）：（7） 插管用纤维气管镜（Flexible Fiberoptic Intubation） （8）逆行插管： 小儿困难气道 儿科麻醉的风险 70％以上问题出于气道管理 20％呼吸系统问题 6％循环系统问题 麻醉箴言：麻醉中的三大问题就是 解决气道、解决气道、解决气道！ 如果你是一名处理成人气道困难的专家，是不是意味着你能很好的处理小儿气道呢？ 病例概要 李XX，男，14月，体重未测 术前诊断：全身大面积38%Ⅱ、Ⅲ烧伤（头颈部、双手及会阴），呼吸道烧伤 拟施手术：气管造口术 病史概要： 17：30饱食（肉+米饭）， 18：00左右发生汽油烧伤， 24：00入急诊，烧伤科、耳鼻喉科、麻醉科会诊， 24：50入手术室行气管造口术 生命体征： BP及RR ：因躁动而无法测量 HR：190bpm T：未测 SPO2：95%-99%（导管吸氧） 神志清楚，哭闹，不配合体检。 呼吸急促，呼吸道尚通畅，无三凹征。头面部皮肤烧焦，加之软组织极度肿胀，使头面、口周及颈部上半部分皮肤及软组织僵硬固定，硬如橡胶。口唇肿胀外翻，开口受限，舌表面皮肤脱落。颈部中下部皮肤柔软，头后仰略受限 继往史：健康 实验室检查：无特殊 气道方面麻醉面临的困难？ 呼吸道烧伤 气道水肿逐渐加重 头面软组织固定、无弹性 预计喉镜置入及插管困难 无法提起下颌，可能存在面罩通气困难 年龄小 无法配合清醒气管插管 遇困难插管容易发生气道水肿 小儿困难气道处理设备缺乏（无合适规格的可视喉镜、视可尼等） 饱胃状态 存在误吸风险 耳鼻喉科意见： 小儿气管壁菲薄，必须有气管导管指引方能安全行气管切开，如无气管导管拒绝切开 如麻醉科无法气管插管成功，则欲行直喉镜强行插管 麻醉预定方案： 首选方案： 术前足量阿托品保持气道干燥 给予足量激素减轻水肿 准备4.0以下各型气管导管 清醒状态下使用喉镜评估气道 →如插管条件良好可考虑快速诱导后气管插管 →如插管条件不好不强行插管，采用氯胺酮静脉麻醉 保留自主呼吸? 辅以局部麻醉行气管切开 备用方案：七氟烷诱导/瑞芬诱导？（初始吸入浓度？） 气管切开 麻醉经过： 术前阿托品0.2mg肌肉注射后入手术室 入手术室前已建立静脉通路 入手术室后先后给予地塞米松10mg、甲强龙40mg静脉注射 清醒喉镜置入时患儿反应剧烈，牙齿紧咬喉镜片，无法评估气道 使用2%七氟烷预充麻醉机，面罩吸入。患儿先发生屏气，兴奋期约1min左右，呼吸转为平稳。逐渐加深七氟烷吸入浓度。在吸入3%七氟烷10min后放置喉镜时舌根有抵抗。加深七氟烷至5%左右，自主呼吸平稳，放置喉镜无抵抗。喉镜仅可见会厌边缘，管芯辅助下气管插管成功，插管后无呛咳。接呼吸机，七氟烷吸入维持麻醉 手术顺利，置入金属套管。以3.5号气管导管插入金属套管内接呼吸机，通气良好。自主呼吸恢复后送回急诊 术后随访：三天后患儿离院 （一）小儿困难气道常见的原因 事先预料的困难气道（Anticipated） 1) 先天性因素： 包括喉软化，声门喉蹼，血管环，血管瘤，以及下颌发育不全。这些异常情况通常不是在出生后不久就是在婴儿期就会表现出来，导致气道不同程度的慢性梗阻 2）后天性因素： A） 感染 (会厌炎, 伪膜性喉炎, 脓肿, 气管炎, 白喉, 乳头状瘤) b) 气道肿瘤 c) 异物吸入 意料不到的困难气道（Unanticipated） 无已知的征兆 （二）小儿困难气道的评估 病史 1 有无插管困难的经历、气道手术史。小耳畸形、先心病、肾脏畸形等病史。 2 有无睡眠异常表现，如睡眠不安宁、出现颈伸长头后仰的睡姿；有无梦游或与气道阻塞相关的遗尿症状；有无打鼾或睡眠呼吸暂停综合征； 3 有无小儿进食时间延长、吞咽时伴呛咳或恶心、呼吸困难或不能耐受运动的病史。 哮吼 哮吼是一类疾病的总称，它们都是由于声门下狭窄所致，共同表现为吸气性的喘鸣，具特征性“犬吠样”咳嗽，常见于2个月到3岁的小儿，最初表现为低热，随后几天进行性发展，并且出现逐渐加重的咳嗽，声嘶，和喘鸣常伴抽搐。引起症状性哮吼最常见的病因是感染性喉气管支气管炎，通常由病毒感染所致。 有些患儿是先天性声门下狭窄，但却没有任何症状。只有当他们有上呼吸道感染时，才会因