夏中元--加强小儿病毒性心肌炎的认识及麻醉前评估-幼儿教育篇403.ppt

小儿病毒性心肌炎的再认识 ◆小儿病毒性心肌炎的特征 ●病毒性心肌炎(viral myocarditis,VMC)诱发因素 ◎VMC:由亲心肌病毒引起的原发性心肌炎症,常累及传导组织和心包 ◎最常见柯萨奇病毒B组、其次腺病毒、流感病毒、Echo病毒 ★临床研究:VMC是最常见的后天性心脏病之一 ★实验研究:病毒感染后,某些理化因素、白介素和儿茶酚胺是促发因素 ★较长病程的嗜铬细胞瘤病人可有“儿茶酚胺性心肌炎” * /soft/ dsree ●VMC的流行病学 ◎约5%病毒感染者感染后可累及心脏发生VMC ◎以呼吸道和消化道病毒感染最易罹患VMC：春夏 ◎柯萨奇病毒B组＞腺病毒、流感病毒＞Echo病毒 ◎中国VMC发生率＞欧洲、北美及日本VMC发生率 ◎儿童多为病毒感染后的直接侵袭心肌导致VMC 青少年多为病毒感染后的自身免疫反应导致VMC * /soft/ dsree ●VMC的病理： ◎弥漫性或局限性的心肌细胞变性、溶解或坏死！ ◎常侵犯心脏的起搏和传导系统！ ◎可以累及细胞间质、心内膜和心包 * /soft/ dsree ●从病毒性心肌炎的临床分型认识其特征： ◎VMC临床分型 ⊙一过型;隐匿型;心率变异型;ST-T改变型;重症型;猝死型 ◎临床表现: ⊙症状:心悸、胸闷、乏力、恶心、头昏和晕厥 ○体征:心脏扩大;心率增快与体温不一致;心音低;心包摩擦音;收缩期杂音 ○实验室: WBC↑+心肌酶↑;ECG:ST-T变化+异位心律和传导阻滞; X线:心脏增大+肺充血或肺水肿 * /soft/ dsree ◎VMC心脏病理生理特征:心律失常、心力衰竭、心脏性猝死 ⊙心律失常:心律失常最常见 ○90%患者以心律失常为首发症状,其中70%为室性早搏 ○其次为房室传导阻滞;此外房颤、病窦发生;严重者短阵室速+窦缓 * /soft/ dsree ⊙心力衰竭 ○重症VMC心肌受病毒侵害范围广→心肌细胞损害严重→常出现心脏扩大,充 血性心力衰竭→心源性休克 ○快速型心律失常也可导致心力衰竭,严重者可致死(10%~20%) ⊙心脏性猝死:部分猝死患者只是在尸检时发现有病毒性心肌炎的存在 ○主要病因:心力衰竭、心源性休克、心律失常(心动过缓+阵发性室速常见) ○国内报道病毒性心肌炎暴发流行时：心脏猝死可达23.6% * /soft/ dsree ●重点关注小儿VMC心脏三大主要表现 ◎早搏:多数孩子无不适,ECG检查才发现而被证实 ◎心脏传导阻滞:心动过缓或不规则 ◎心力衰竭:心脏扩大+心肌收缩力↓;患儿气急、面色苍白、心动过速 * /soft/ dsree ●中国VMC为何发病率增加 ◎儿童病毒性上呼吸道感染发生率高 ◎诊断VMC缺乏“金标准”,部分患者预后差→部分医师对疑似病例→ “先戴上帽子再说” ◎对比发现: ⊙西方国家小儿上呼吸道感染的发病率较低！ ⊙国外诊断标准较严！ ★循证医学:中国儿童过去以风湿性心脏病多见,现在VMC多发 * /soft/ dsree ●对VMC诊断的再认识 ◎目前多采用的临床诊断标准 ⊙病史+心脏症状和体征 ○病毒感染1~3w ○心脏症状:胸前区隐痛、胸闷、心悸、乏力、晕厥、休克和心衰 ○心脏体征:心脏扩大、心动过速与体温不一致或异常缓慢、心音低、心包摩 擦音、心律失常(严重多发、复发性心律失常) * /soft/ dsree ⊙上述感染内出现下列心律失常或ECG改变(任两项) ○窦速、AVB或束支传导阻滞 ○多源成对室早、交界性早搏、阵发性室速 ○两个以上导联ST-T段上抬或下移≥0.05mv或异常Q波 ⊙心肌损伤的参考指标 ○肌钙蛋白T或I、CK-MB ○超声心动图 ⊙病毒学依据(心内膜、心肌或心包):病毒、病毒抗体、病毒特异性IgM 病原学确证VMC: 从心内膜、心肌或心包中检测到病毒 * /soft/ dsree ●哪些疾病易误诊为VMC(鉴别诊断)？ ◎急性风湿热 ⊙风湿活动的发热、游走性关节炎、皮肤损害 ⊙血沉增快+C-反应蛋白阳性+抗溶血性链球菌“O” ◎克山病 ⊙为地方病;流行病学特点:多发季节(东北冬春季;西南夏季); 多发年龄:东北青年妇女,西南2-5岁儿童 ⊙ECG以ST-T改变+右束支传导阻 滞+低电压者多见 ◎心肌病:无瓣膜病变所致的收缩性杂音;血沉不高,LDH及CPK不升高 * /soft/ dsree ●指各种病毒感染导致的严重的、广泛的心肌细胞损害,起病急骤呈爆 发性,常表现为心源性休克、心衰或致死性心律失常,预后差 ●病理生理 ◎心脏病理损伤严重 ⊙心肌大面积坏死→心腔急性扩