[医药卫生]慢性心力衰竭CHF.ppt

心衰诊断内容 有无心衰 心功能的判断 病因 合并的疾病 其它 HF鉴别诊断-支气管哮喘 心源性哮喘 支气管哮喘 ①年 龄 多见老年人 多见青少年 ②病 因 高血压 过敏史 慢性心瓣膜病史等 ③临床表现 发作时必须坐起 发作时不一定强迫坐起 重者肺部有干湿 肺部以哮鸣音为主 性罗音 甚至咳粉红色 咳白粘痰后呼吸困难 泡沫样痰 可缓解 HF鉴别诊断-心包积液、缩窄性心包炎 心包积液、缩窄性心包炎时，由于腔静脉回流受阻，可引起肝大、下肢浮肿等表现。应根据病史、心脏及周围血管体征进行鉴别，UCG可确诊。 HF鉴别诊断-肝硬化腹水伴下肢浮肿 （1）基础心脏病体征可资鉴别。 （2）非心源性肝硬化不会出现颈V怒张等上 腔V回流受阻体征。 HF鉴别诊断-水肿鉴别 心源性 肾源性 肝源性 心衰治疗 2007和2009年中国《慢性心力衰竭诊断治疗指南》 心衰治疗总规 目的：改善提高病人生活质量、延长寿命 积极治疗原发病(高血压、CHD、DM、心肌病、甲亢心等) 常规措施: 休息、吸氧和各类危险因素 药物治疗： CRT同步治疗（介入） 心脏移植手术治疗 CHF药物治疗 改善预后药物 改善症状药物两大类 改善预后药物 证据充分的药物：各种ACEI；β受体阻滞剂（琥珀酸美托洛尔、卡维地洛、比索洛尔） 已有一定证据的药物：ARB（坎地沙坦、缬沙坦）；醛固酮受体拮抗剂（螺内酯、依普利酮） 有待进一步研究证实的药物：β受体阻滞剂（酒石酸美托洛尔平片）其余的ARB和β受体阻滞剂； 改善症状药物 证据充分，可长期应用的药物：利尿剂类：襻利尿剂（呋噻米、托拉塞米等）；噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪等）；地高辛； 尚有争议，仅作短期应用的药物正性肌力药物：（1）儿茶酚胺类：多巴胺、多巴酚丁胺等；（2）磷酸二酯酶抑制剂：米力农、氨力农；扩血管药物：（1）硝酸酯类：硝酸甘油等；（2）硝普钠；（3）二氢吡啶类钙拮抗剂； β受体阻滞剂--降低猝死 不可或缺（一） 该类药不仅能够降低心力衰竭患者的病死率，显著改善预后，还有一个重要和独特的疗效，即可降低猝死率 （SCD） 适用于NYHAⅠ～Ⅲ级患者，部分Ⅳ级患者在病情稳定（至少4天未予静脉用药、无液体潴留，且体重恒定）后也可在专科医师指导和密切观察下应用 β受体阻滞剂--降低猝死 不可或缺（二） 应从极小剂量起始，以滴定法逐渐加量，直至达到目标剂量或最大耐受剂量。 评估β受体获得充分抑制、达到最大耐受剂量的指标是：清晨静息心率为55～60次/分。 该药开始应用前必须确认患者的利尿剂已维持在最合适的剂量，患者体重恒定（干体重）、无液体潴留的征象 β受体阻滞剂--降低猝死 不可或缺（三） 应告知患者 :(1)症状改善常在治疗 2～ 3个月后才出现 ,即使症状不改善 ,亦能防止疾病的进展。 (2)不良反应常发生在治疗早期 ,一般不妨碍长期用药。 β 受体阻滞剂不能应用于“抢救”急性心力衰竭患者 ,包括难治性心力衰竭需静脉给药者 β受体阻滞剂--降低猝死 不可或缺（四） β 受体阻滞剂的禁忌症 1. 支气管痉挛性疾病。 2.心动过缓 (心率 60次 /ｍｉｎ)。 3.二度及以上房室传导阻滞 (除非已安装起搏器 )。 有明显液体潴留 ,需大量利尿者 ,暂时不能应用。 β 受体阻滞剂的起始和维持治疗 起始治疗前患者已无明显液体潴留 ,体重恒定 ,利尿剂已维持在最合适剂量。β 受体阻滞剂必须从极小剂量开始 (美托洛尔 12.5ｍｇ/ｄ、比索洛尔 1.25ｍｇ/ｄ、卡维地洛 3 .125ｍｇ , 2次 /ｄ)。每2～ 4周剂量加倍。 达最大耐用受量或目标剂量后长期维持 ,不按照患者的治疗反应来确定剂量。 ACEI— 改善预后 治疗基石（一） 公认为是治疗心力衰竭的基石。几乎所有的大型临床试验均证实，ACEI可降低心力衰竭患者的病死率，改善预后，且在各个亚组（不同年龄，不同程度心力衰竭或NYHA分级、是否合并糖尿病等其他疾病，以及合用其他药物等）分析中，其结果与总体研究结果极其一致。 此类药实际上也是历史上证实能降低心