第四节-新生儿颅内出血.pptVIP

第四节 新生儿颅内出血 颅内出血 （intractanial hemorrhage）是新生儿常见的严重脑损伤疾病，也是造成围生新生儿死亡的主要原因之一。主要由缺氧或产伤引起,以神经兴奋与抑制状相继出现为特征以窒管膜下，脑室内出血最长见 [病因及发病机制] 1.病史 　　孕龄不满32周，体重不足1500g，易发生脑室管膜下出血及脑室出血，发病率可达40%～50%。多发生于3日以内。 2.缺氧 宫内窘迫,产时及产后窒息缺氧导致脑血管通透性增加,血液外渗,出现脑室管膜下,蛛网膜下腔,脑实质出血 3.产伤 4.其他 新生儿颅内出血病理改变 　　所有的脑部缺氧病变都是依向心性发展，早产儿最易因低氧导致毛细血管损伤，而胎龄越小室管膜下生发层组织的原始神经细胞和仅有一层内皮细胞的血管越丰富，这些小血管缺乏结缔组织支持，且呈特有的U型血流方向，对缺氧、高碳酸血症及酸中毒极敏感，在循环障碍静脉压增高时很易破裂而由室管膜下进入脑室，同时也可从第4脑室溢出进入蛛网膜下腔。近足月者脑室成熟，对缺氧较有抵抗力，而幸免于死者，其白质及大脑皮质的边缘部可形成许多空洞。足月儿的大脑皮质对缺氧仍较敏感，当循环衰竭或静脉持续高压，白质边缘区容易发生梗死或/及出血。脉络丛血管破裂可导致脑室内出血。 [临床表现] 主要与出血部位和出血量有关.多与生后1~2天内出血,一般先出现神经系统兴奋症状,然后转为抑制,严重者直接进入抑制状态. 1.意识改变 易激惹,过度兴奋或表情淡漠,嗜睡,昏迷 2.颅内压增高表现 脑性尖叫,惊厥,前囟隆起,颅缝增宽 3.眼部症状 凝视,斜视,眼球固定,眼震颤,并发脑疝时可出现两侧瞳孔大小不等,对光发射迟钝或消失 4.呼吸改变 增快或减慢,不规则或暂停 5.肌张力及原始发射改变 早期增高以后减低,原始发射减弱或消失 6.其他表现 黄疸和贫血 首先要诊断明确。轻型颅内出血几乎全部存活，后遗症0～10%；中型死亡率 5%～15%，后遗症15%～25%；重型死亡率达50%～65%，后遗症65%～100%。常见的后遗症有脑积水，脑穿通性囊变，运动和智力障碍、四肢瘫痪、癫痫、肌张力低下等。 新生儿颅内出血鉴别诊断 　　颅内出血的脑性缺氧以呼吸浅表不规则或暂停为多见；而肺性缺氧以气急、鼻煽和三凹征为主，给氧和啼哭后青紫改善；心性缺氧往往呼吸深度增加，吸氧后青紫如归。抽搐应与窒息缺氧后脑水肿、低糖、低钙、低钠、低镁血症、维生素B6依赖症、颅内畸形、感染、核黄疸等鉴别。肌张力低下应与先天愚型、重症肌无力，先天性肌弛缓综合征、心型或肌型糖原累积病等相鉴别。 [辅助检查] 3.辅助检查 　　(1)血红蛋白、血小板、红细胞压积下降。凝血酶原时间处长，间接胆红素增高，血气分析呈代谢性及呼吸性酸中毒，低氧血症。 　　(2)脑脊液：蛛网膜下腔及脑室内出血，脑脊液呈血性，镜检可见皱缩红细胞。 　　(3)其它：如动态观察前囱及头围的变化，颅透照、头颅B超及CT检查等均可根据需要检测。CT可精确了解病变类型、部位、出血程度，对预后做出估价，具体分度为：Ⅰ度：脑室管膜下出血；Ⅱ度：脑室出血不伴脑室扩张，以上90%存活；Ⅲ茺：脑室出血伴脑室扩张；Ⅳ充：脑室出血伴脑实质出血，其病死率50%。 .脑脊液检查 在蛛网膜下腔出血及脑室内出血时可阳性，临床常因脑脊液检查发现均匀一致的血性脑脊液而提示蛛网膜下腔出血的诊断，表现为均匀血性，皱缩红细胞，早期脑脊液红细胞数量和蛋白含量增高，部分病例白细胞增高，以后脑脊液变为黄色和葡萄糖降低。 2.头颅超声 是诊断IVH的首选方法。床旁连续头颅超声对早产儿IVH的开始时间、出血部位及严重程度提供可靠的信息，而且价廉方便，无须搬动患儿，又无放射线损伤。极低出生体重儿是易发生IVH的高危人群，应常规进行头颅超声的筛查。在生后3天、1周、1个月时各查1次。 　　通过头颅超声可将IVH分为4级。Ⅰ级：出血限于室管膜下，不伴脑室内出血。Ⅱ级：不伴脑室扩张的IVH。Ⅲ级：IVH(50%脑室区域)伴脑室扩大。Ⅳ级：脑室内出血合并脑实质出血或脑室周围出血性梗死。检测到伴中线移位的大脑表面的硬膜下血肿，对幕上出血的诊断不及CT，对幕下出血的诊断不及MRI。 [治疗原则] 1.对症治疗 用地西泮,笨巴比妥等镇静止惊,呼吸困难,发绀着给氧 2.防止继续出血 vitk1,止血敏等止血,必要时输新鲜血,血浆 3.降低颅内压 选用呋塞米静注,并发脑疝时应用20%甘露醇静注 4.支持疗发 维持水电解质和酸碱平衡,维持体温和代谢正常 5.保护脑组织 　　可给细胞色素C，辅酶A和ATP加入10%葡萄糖液中静滴，持续1～2周。此外，谷氨酸、r-氨酪酸，维生素