护理安全管理-16.pptVIP

护理不良事件自愿报告系统的建立 患者安全——世界性重要议题 美国 据美国医学研究所1999年的报告，1999年美国约有44，000—98，000例住院病人死于医疗差错，医疗差错导致病人死亡人数高于交通事故（43，458）、乳腺癌（42，297）、AIDS（16，516），到死亡原因的第八位。 英国 英国卫生部（The UK Depart-ment of Health）在2000年报告“一个有记忆的组织（An organisationwith a memory）”中，估计住院患者中不良事件发生率约10%，一年约发生不良事件850000件。 德国 每年医疗事故10万起，其中2.5万起事故导致患者死亡。 欧洲 医疗质量专题调查委员会（Europe’s Working Party on Quality Care in Hospitals）2000年估计，在欧洲的医院，每10个患者就有一个患者遭受可预防的伤害以及医疗护理相关的不良后果。 患者安全——世界性重要议题 患者安全——世界性重要议题 患者安全——世界关注 美国 前总统布什在2003年宣称：越来越多的医疗事故诉讼案正在破坏美国的医疗体系，每年不得不花费巨额资金来应对医疗官司。 2006年美国医疗保险开支3700亿美元，2008年10月出台医改新定—“医疗保险”拒赔“医疗失误” 患者安全——世界关注 美国医疗机构评审联合委员会 JCAHO 2005年提出病人安全目标 1.提高患者识别的准确性 2.建立医务人员之间的有效沟通 3.提高用药的安全性 4.提高输液泵使用的安全性 5.减少医院感染的危害，遵循手部卫生指导方针 6.保障患者治疗的连贯性 7.减少传染病对人群的危害 患者安全——国内关注 护理不良事件 由于技术、服务、管理等方面的失误，所出现的不在计划中的、未预计到的或不希望发生的事件 零缺陷是护理安全管理的理想追求 构建良性安全文化 ——个人观看待不良事件存在的缺陷 传统观点：管理者持“个人观”看待与解决不良事件，是由个人原因如遗忘、粗心大意等引起，防范对策为点名批评、通报、惩罚等 存在弊端：个人问题与整个系统安全隔裂，不良事件的隐瞒，不能分享经验 构建良性安全文化 ——个人观看待不良事件存在的缺陷 构建良性安全文化 ——用系统观看待不良事件 医疗机构的安全性问题 传统观点：病人花钱到医院看病，医生就应该将病治好，不能出问题。 现代观点：在高危技术时代，异常事件是绝大多数活动中固有的甚至在某些情绪中是不可避免的。 构建良性安全文化 ——用系统观看待不良事件 犯了错误的人是否该受罚 传统观念：卫生行业的人不应该犯错误，犯了错误就是可耻的，犯错误的人应该受到处罚。 现代观念：批评和责备个人对整个系统的改进没有任何积极作用，错误会此起彼伏，不利于同样错误的预防。 医务人员能不能犯错误的问题 传统观念：医务人员是不应该犯错误的，也是不允许犯错误的 现代观念：人都是有缺点的，是人就会犯错误的，不论他们受到多么好的训练，他们都会犯错误，医务人员也不例外。 病人安全是否就是提醒人们更加小心的问题 传统观念：病人安全就是提醒人们更加小心。 现代观念：医务人员是世界上最小心的人，在95%的情况下错误不是因为不小心或不够注意而发生的，而是系统本身存在的问题。 构建良性安全文化 ——用系统观看待不良事件 护理安全反思 “错误的原因主要在于系统的问题 而非人的非正常行为。” “人们犯错误在所难免，意料之中， 即使是在最理想的组织里。” 美国医学研究所1999年11月发表 著名的报告：“错误人人皆有——