护理病历书写规范2010.8.10.ppt

健康 教育 10分 每个病人务必建立健康教育单，教育对象包括患者和家属 3 健康教育循序渐进、注重效果，不可一次性实施和签字 3 入、住、出院适时体现教育重点内容，专科教育内容详实 4 护 理 记 录 30分 首次护理记录在患者入院后1小时内完成，全面记录患者入院时病情、精神、心理状况和阳性体征 4 护理记录原则：病情观察及时到位，体现问题、措施和效果评价一体化，体现专科疾病特点，反映病人身、心、健康的需要 4 根据护理级别记录病情，异常情况、特殊治疗和护理措施记录及时 3 危重患者有护理计划，措施落实到位；交接时有精炼的病情小结 4 出入量记录应准确、全面，每班小结，大夜班24小时总结 4 抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记 3 记录体现特殊治疗的知情告知，必要的护患、护医沟通内容 4 记录及时、准确、客观、完整、全面/转科、出院等要有病情小结 4 其他 记录 10分 质控记录及时，体现缺陷管理，问题整改及时，有效评价 2 出院病人出院指导卡发放率100%，内容填写完整，告知清楚 2 输液卡、吸氧卡、床头卡、特别提示填写及时、准确、完整，字迹清楚 2 病人饮食、护理级别、药敏标志明显，各项信息填写准确 2 专科特殊记录单按规范要求记录及时、完整、准确 2 总分 100 谢谢！ 护理记录描述--入院 * 患者以意识不清2小时之主诉，于10pm由急诊科车入病区。意识呈浅昏迷,双侧瞳孔等大等园.光反射存在,面色潮红,体温高.呼吸急促,尿失禁,全身皮肤粘膜完整.左侧大腿内侧4×3cm瘀斑，左手背瘀斑，骶尾部2×4cm压红，给予心电监护、鼻导管吸氧2升/分，头枕冰袋物理降温,压红局部给予减压贴保护。 护理记录描述—体温升高 *体温38.5℃,告知主管医生,头枕冰袋，温水擦浴，持续物理降温。 *出汗较多，体温降至37.6℃。 *四肢温暖,物理降温有效,持续物理降温。 *体温为37 ℃，出汗多，更换衣服. 护理记录描述—气道护理 * 痰多，不易咳出，给予气管内吸痰，痰液为大量黄粘痰。 * 咳痰，黄色，左下肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音。 * 黄白黏痰,遵医嘱查血气.五分类.肾功离子九项.凝血四项，已送检。 * 更换呼吸机管道，更换湿化罐。 护理记录描述—基础护理 *擦浴一次，骶尾部有一4*3cm压红，压之不退，予以减压贴保护，加强翻身。 *剪指甲，剃须。 *气压治疗双下肢30分钟。 *机械辅助排痰20分钟。 *口腔护理一次，口腔黏膜完整，气管插管固定在位，距门齿24cm。 护理记录描述—基础护理 * 翻身，皮肤黏膜完整,骶尾部有压红， 减压贴保护。 * 出汗多,更换衣服床单,更换电极片。 * 会阴护理一次，会阴部清洗后干净无异味。 * 口腔护理一次,口腔黏膜完整无异味。 护理记录描述—基础护理 * 更换股静脉（颈静脉）置管贴膜。留置针在位，穿此处距针柄15厘米，回血良好，穿刺部位干燥无红肿。 * 股静脉（颈静脉）置管单腔回血不畅，用肝素盐水处置后回血良好，接静脉输液。 护理记录描述---药物治疗 * （生理盐水20ml氨溴索30mg）雾化吸入二十分钟。 * 穿刺部位无红肿,渗出,有回血。 * 顺利输完,穿刺部位无肿胀,回血良好。 * 主诉无法入睡，给安定肌肉注射。 * 给予赖氨匹林静脉滴入。 * 伤口剧烈疼痛，与×××查对，给杜冷丁肌肉注射。 * 疼痛缓解，安静入睡。 护理记录描述---输血 * 输B型红细胞悬液，与×××核对血型,血编号,血量均无误，输液部位回血良好。 * 输血过程顺利,无反应,被动活动四肢。 护理记录描述---输血异常 * 患者寒战,四肢冰冷,给予加盖棉被,暂停输血,再次核对血型,查对无误,告知主管大夫。 * 遵医嘱给予肌肉注射异丙嗪,继续观察。 * 生命体征平稳,遵医嘱继续缓慢输血 注意观察有无输血反应。 * 输血无反应，结束。 护理记录描述—辅助呼吸 * 遵医嘱急查血气,结果告知主管大夫血气结果提示：PH7.20, PCO29.1Kpa。 ××医生调整呼吸机参数为：潮气量为450毫升,吸呼比为1:3.5，余参数不变。 护理记录描述---病情 * 协助左侧卧位,被动活动四肢,受压部位皮肤完整,无压红。 * 气管内吸痰为少量白黏痰，更换气管切开处伤口敷料。 * 面色潮红,体温高，给予温水擦浴物理降温。意识呈浅昏迷状态,压眶有反应,双侧瞳孔等大等圆,对光反应存在。 护理记录描述---引流管 * 腹腔引流液为血性，已告知主管医生。 * 膀胱造瘘冲洗液清亮。 * 盆腔引流液为血性。 * 胸腔引流液为血性，量多，已告知主管 医生。 护理记录描述---标本取样 *在无菌操作下留取血（尿、痰）培养标本。 *行腰椎穿刺术，留取脑脊液生化、常规标本并送检。去枕平