护理不良事-件-1_1.pptVIP

  哈哈今天就要上班了，有活干才会有饭吃 医院吸引病人靠医生，留住病人靠护士。 病人可以没有县医院，但县医院不可以没有病人。 做好护理工作尤其重要 ——护理工作与病人安全关系密切 有研究表明，临床护理工作与病人安全 相关性指标，如：病人抢救成功率、病人的并发症、卧床病人压疮、给药错误；等等有密切关系。（Jack Needleman,2003; International Journal for Quality in Health Care) 1999年美国相关调查表明：在医疗差错、事故的发生率统计中，医生占38%、药 师占11%、护士占38%，同时，在其他人员30%——50%的差错、事故中，2%源于护士。 举例：护理与病人安全的研究 美国医院联合评审委员会对1995年1 月至2005年12月严重医疗不良事件的调查 分析： 3548例严重医疗不良事件： 序号 事件 例数 1 病人自杀 464 2 手术部位错误 455 3 手术或者手术后并发症 444 4 给药错误 358 5 由于治疗延误导致死亡 269 6 病人跌倒致伤 189 7 病人约束中发生死亡 138 8 病人被强暴 121 9 输血问题 94 10 失火 65 11 麻醉问题 58 不良事件原因分析 第1位 沟通不够 第2位 人员的能力 第3位 对病人观察评估不及时、不全面 第4位 人力不足 第5位 信息的可信性 第6位 未按操作规程 我司2007年对全国696所医院的调查 发生护理差错的类别: (一) 给药错误（包括种类错误、剂量错误、 途径错误）； (二) 操作失误； (三) 发生压疮； (四) 管路脱出； (五) 病人跌倒坠床； (六) 服务态度不好引发纠纷等。 我院不良事件分析（排名）： 第一位：输液 第二位：配换药（及时性、准确性） 第三位：查对医嘱 第四位：发放口服药 第五位：注射 第六位：管路护理 第七位：化验查对 第八位：手术准备交接 第九位：压疮 护理不良事件定义 护理不良事件是指伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件。 护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。 我院2012年5、6、7月护理不良事件 分析讨论记录 一、配换药（及时性、准确性） 1、2012年5月25日 22床病人手术当日有医嘱5%GS500ml+Kcl 10ml+胰岛素8u ivdrip ，换液体时责任护士发现没有加药者签名，经询问才知道Kcl 10ml已加，胰岛素未加药。 2、 2012年7月14日 摆药时错把多西紫杉醇摆成紫杉醇，查对时发现。 改进措施： 1、加强责任心 。2、特殊药物、非常规剂量在输液卡上做标记。3、严格执行“三查八对”制度，尤其是操作后查对4、认真执行操作规范，加药后及时签名。 二、发放口服药（及时性、准确性） 1、2012年6月20日 64床出院带药发给34床病人。 改进措施 1、改进工作流程，出院带药打出院带药清单，按清单给病人发药。2、认真执行“三查八对” 三、输液（及时性、准确性、部位外渗） 1、2012年5月13日 为病人输液时未挂巡视单，病人主观反映少输一瓶液体，值班护士未做任何求证核实，就根据病人意见补输一瓶，经核实确定病人确实多输了一瓶。护士不考虑后果又去找病人及家属理论。 2、2012年6月1日 输液过程中发生药液外渗，面积5×7cm无坏死。 3、 2012年7月6日 7月4日57床王某医嘱5%GNS250ml、欣维2.0 ivdrip qd，值班护士微机录入5%GS250ml、欣维2.0，打印输液单错误执行2天，7月6日大对医嘱时发现，及时纠正。 4、2012年7月10日 24床病人医嘱甘露醇q6h，9:00-15:00-21:00-3:00实际到10:10分更换第二代液体时才给病人输上。 5、 2012年7月20日 患者输液拔针后，发现还有一瓶液体（NS100ml+先舒4.5）未输，患者未能得到及时治疗。 6、张某常规输液10%GS50ml+多索茶碱60mg未输即拔针，给病人家属耐心解释后重新穿刺。 7、2012年7月24日 1床病人换瓶，实习护士错把第二日常规液体甘露醇换上，患者