护理文书书写规范-3.pptVIP

护理文书书写规范 护理文书书写规范 一、护理文书管理制度 二、护理文书书写基本要求 三、护理文书书写内容及相 关要求 一、 护理文书管理制度 1、护理文书是医疗文件中的一个重要组成部分。根据卫生部的要求，护士需要书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、护理记录等。护理文书均可采用表格式。 2、归档护理文书包括体温单、医嘱单、（含长期医嘱单与临时医嘱单）、手术清点单、护理记录。 各医院根据相关专科实际需要，设定单项监测记录单，用于对血糖、血压、出入量、血运情况等医嘱要求的观察记录。单项记录也属于护理记录，应纳入归档护理文书管理。 3、非归档护理文书包括长期医嘱的执行单、输液卡、治疗单等，经执行护士签名后，由医疗机构保存管理。病室护理交班志属于非归档护理文书。所有非归档护理文书的保存期限及保存形式由各医院结合实际决定。 4、根据医院实际，确定了医院护理文书种类，设计护理文书样式，并报县卫生局审核备案。 5、护理文书必须保持整洁，各种记录单应按住院病历排列，定位存放，不得撕毁、拆散、涂改或遗失。 6、各病区有专人负责护理文书质量控制，随时抽查运行中的病历，每份病历有终末质控。 7、根据《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱单、护理记录单属于患者复印或复制资料范围，需复印或复制上述护理文书时，按医院相关规定执行。 8、患者出院或死亡后，护理文书按出院病历排列顺序整理，由病案室统一保管。 9、印有医院标志护理文书表格，只限本医院使用，不得转卖、转让和出售、其他医疗机构不得冒用。 一：护理文书管理制度—— 二、 护理文书书写基本要求 1、书写护理文书应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 2、护理文书由注册护士书写，也可以由实习护士、试用期护士书写，但应有本科注册护士审阅并签名。进修护士经医疗机构确认其具备胜任本科室工作实际能力后可以书写护理记录。 3、护理文书应当使用蓝黑墨水书写。电子病历应当按照规定的内容录入并及时打印、手写签名，打印的记录应当符合病历保存要求。 4、护理文书书写文字工整、字迹清晰，表述准确，语名通顺，标点正确。书写过程中错字时，应当用双横线画在错字上，在画线的错字上方，用同色笔更正，注明修改时间并签全名，保留原记录清晰可辨。不得刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 5、护理文书书写应当使用中文和医学术语（通用的外文缩写和无正式中文译名的可以使用外文）。使用阿拉伯数字和24小时制的北京时间、法定的计量单位。 例如：地塞米松——地米 皮 试——AST 50%葡萄糖——浓糖 0：00——24：00 6、护理文书书写应当按规定的内容书写，必须签全名。每种记录表格的楣栏包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码必须填写完整。页码设置于各表格居中。 7、因抢救患者未能及时书写护理记录时，护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 8、对需取得患者书面同意方可进行的护理活动，应当签署知情同意书。 二、 护理文书书写基本要求 三、护理文书书写内容及相关要求 （一）体温单 （二）医嘱单 （三）手术清点记录单 （四）手术安全核查表 （五）护理记录单 （六）相关专科护理记录单 （七）病区护理交班志 （一）体温单 1：楣栏填写要求: 姓名 刘云生 科室 普外科 床号 26 入院时期 2009-02-08 住院病历号2：入院日期一栏 每页第一日填写“月-日”，（例如：10-06），其余6日只填写日，如遇到新的月份或新的年份，则分别填写相应的“月-日”或“年-月-日，居中填写。 3：住院天数 自入院当日天始计算，直至出院。 4：手术后日数记录：手术次日开始记数，连续记录7日；7日内行二次手术：将第1次手术天数作为分母，第二次手术天数作为分子填写。 5：40℃-42℃体温栏的内容记录： 一律使用红笔记录在相临近的时间栏内，纵向顶格填写“入院、出院、转科、手术、分娩、死亡”等（电子病历除外）除手术不写时间外，其作均应当用汉字书写相应时间并具体到分钟。死亡时间以“死亡于×时×分”的方式表述 6：体温的绘制： 体温每格为0.1，用蓝笔绘画于35