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护理文书书写规范 主讲人:韩朝美 第一节 护理文书书写基本要求 护理文书是指护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录、手术清点记录。根据《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱单、护理记录属于患者复印或复制资料的范围。病历纸张一律使用A4纸。 护理文书书写基本要求 1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、签全名，盖章无效。 2、护理文书应当使用黑笔书写，有特殊要求者除外。 护理文书书写基本要求 3、护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上，在画线的错字上方签全名（均用黑笔），并保持原记录清晰可辨，且每一页修改不超过3处，每一处不超过3个字。不得采用刀刮、胶粘、涂黑等方法掩盖或去除原来的字迹。 护理文书书写基本要求 4、护理文书应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文；药品一律使用中文通用名或化学名称，不得使用商品名。 5、护理文书应当按照规定的内容书写。实习护士、试用期护士写的内容，应当经过本科室执业护士审阅、修改并签全名（用黑笔）。 护理文书书写基本要求 6、抢救危重患者时，当班护士应在抢救后6小时内据实补记，并加以注明“抢救记录：“……”。 7、日期用公历年，时间用北京时间、24小时制记录。文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。 护理文书书写基本要求 8、转科病人由转入科室在三测单上书写转入时间（包括手术室转ICU），并填写转科护理记录单（手术室填写手术清点记录）；坠床、跌倒危险评分在16分以上者应填写高危跌倒预报表，压疮危险评分在21分以上应填写难免压疮对策表、压疮患者应填写难免压疮对策表及压疮对策表并上报护理部。 护理文书书写基本要求 9、转床病人应在当天所有记录楣栏上标识（包括三测单、医嘱单、护理记录单等），例：16→8，此表示16床转8床。 10、为了保持医疗护理记录的一致性，负责护士与主管医师应多沟通和交流。 第二节 护理文书书写内容及要求 一、入院患者护理评估单 二、体温单 三、长期医嘱单 四、临时医嘱单 五、护理记录单 六、手术清点记录 七、产科护理记录单 八、新生儿护理记录单 一、入院患者护理评估单 入院患者护理评估是指护士对患者入院时基本护理信息收集后的记录。 （一）内容 1．楣栏：包括病区、姓名、床号、住院号。 2．一般资料：包括性别、年龄、职业、民族、籍贯、宗教、文化程度、婚姻状况、医疗费用、家庭住址、联系人、入院日期、入院方式、入院陪送、入院诊断等。 一、入院患者护理评估单 3．健康评估：包括既往病史、过敏史、饮食、睡眠、大便、小便、自理能力、肢体活动、带管情况、生命体征、意识状态、皮肤完整性、压疮、视力、听力、情绪、职业状态、家属状态等。 一、入院患者护理评估单 4．压疮危险因子评分表：包括意识状态、排泄状态、活动能力、微循环状况、皮肤及皮下脂肪、温度、肌力、药物、局部感觉及认知、体重、危险度等。 5．坠床、跌倒危险因子评分表：包括年龄、既往史、感觉、机能障碍、活动范围、认知、排泄、药物、危险度等。 6．评估日期及签名。 一、入院患者护理评估单 (二)要求 1.入院患者护理评估应由护士在本班内完成。 2.入院患者护理评估填写要求无漏项，评估后应在所选项目前的方格内以“√”表示。 3.有既往病史者，应写明过去所患疾病的医疗诊断及手术名称。 4.有过敏史者，应用红笔填写过敏的药物或食物名称，过敏药物同时记录在三测单上。 一、入院患者护理评估单 5.饮食异常者，应注明吞咽困难、咀嚼困难、管饲等。有特殊嗜好者应注明，如烟、酒、喜酸、喜辣等。 6.睡眠使用药物时，应详细写明药名、剂量。 7.安置各种引流管者，应注明管道名称、部位，并在护理记录单上记录是否通畅及其色、量。 8.皮肤有破损和（或）压疮时，应注明部位，详细情况记入护理记录。 9.视力、听力有障碍应具体描述，如近视、远视、青光眼、白内障等，如为特殊情况则如实注明，如：昏迷、婴儿等。 一、入院患者护理评估单 10.对压疮及坠床、跌倒危险因子评估表逐项进行评估。压疮危险因子评分表必须有评分才能判断有无发生压疮的可能性；坠床、跌倒如果有危险因子存在，则在相对应的项目内评分。病情发生变化时如危重、手术患者应随时评估，并将分值及护理措施记录在护理记录单上；不存在危险因子的项目用“/”填写。 11.患者出现疼痛应随时进行评估。描述数字评估为几级或面容评估为几分，并将评估结果及处理措施记录在护理记录单上。 二、体温单 (一)内容 1．楣栏：包括病区、姓名、年龄、性别、床号、住院号、入院日期及页码。 2．一般项目栏：包括日期、住