11-1-1新区科技创新专项资金申请表(审计费用补贴).doc

编号： 新区科技创新专项资金 （高新技术企业审计费用补贴） 申 请 表 申请单位（盖章）： 申请贷款项目名称： 所属区县： 开发区 □ 大兴区 □ 联 系 人： 部门/职务： 联系电话： 手机： 电子邮件： 申请时间： 2013年 月 日 一、企业基本情况 企业名称 （全称） 主营产品（服务）所属技术 领域 电子信息技术 □生物与新医药技术 □航空航天技术 新材料技术 □高技术服务业 □新能源及节能技术 资源与环境技术 □高新技术改造传统产业 □其他领域 地址 邮编 法定代表人 姓名 手机 身份证号 电话 传真 电子邮箱 注册时间 注册资金 （万元） 其中外资（含港澳台）比例（%） 经济类型 □国有独资企业（□有限责任公司 □股份有限公司 □其他企业） □国有控股企业（□有限责任公司 □股份有限公司 □其他企业） □非国有控股企业（□有限责任公司 □股份有限公司 □其他企业） 股权结构 股东名称（前三位） 股东性质 （外资、内资） 股权比例 （%） 初次认定为国家级高新技术企业时间 国家级高新技术企业证书编号 发证时间 是否为中关村高新技术企业 证书编号 发证时间 二、审计费用情况 审计事务所名称 审计总费用（元） 审计报告出示时间 审计报告所属阶段： 申报高新□ 高新复审□ 三、项目申请单位意见 我单位现申请专项资金支持，并承诺对以上所填内容的真实性负责。 企业法人签字： （公章） 年 月 日 填写说明 1、“经济类型”需对“（）”内的选项进一步选择； 2、“何年何月认定为高新技术企业”是指按照国科发火[2008]172号文件认定的高新技术企业； 3、本表用仿宋体小四号字填写并需打印（A4）；凡不填内容的栏目，均用“无”表示；如内容较多不够填写，可以适当附页； 4、企业对所填写内容的真实性负责。一经发现有故意隐瞒、虚报、漏报等行为，将取消申报资格。 — 3 —