急性非静脉曲张性上消化道出血指南 课件.ppt

2009版急性非静脉曲张性上消化道出血指南 宁夏自治区人民医院消化内科 王铁武 2012 7 28 一、定义 急性非静脉曲张性上消化道出血（acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding，ANVUGIB）系指屈氏韧带以上消化道非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血。年发病率为（50～150）/10万，病死率为6％～10％ 病因学 全身性疾病和其他 感染：流行性出血热、钩体病、钩虫病等 凝血障碍：白血病、淋巴瘤、紫癜、血友病、再障等 结缔组织病：淀粉样变、结节病、血管炎等 纵隔肿瘤或脓肿、主动脉瘤破入食管 上消化道疾病 消化性溃疡、应激性溃疡 炎症、肿瘤 Mallory-Weiss综合症 急性胃扩张或扭转 胃粘膜脱垂或套叠 食管裂孔疝 血管畸形 理化损伤 胆胰疾病 壶腹部肿瘤 胆道结石、蛔虫、肿瘤 胰腺疾病 NVUGIB EGVB 肝硬化 布加氏综合症 胰源性门脉高压症 1150例上消化道出血病因分析(中国,中原地区) 病因 例数 百分比％ 消化性溃疡 712 61.91 急性胃粘膜损害 101 8.78 胃癌 94 8.17 食管胃底静脉曲张破裂 67 5.82 十二指肠炎 32 2.78 残胃炎 12 1.04 门脉高压性胃病 9 0.78 其他疾病 28 2.43 高炜等：新乡医学院学报；2003 2247例上消化道出血病因分析(中国,西北地区) 病因 例数 百分比％ 十二指肠溃疡 614 30.95 胃溃疡 407 20.51 复合性溃疡 94 4.74 肿瘤 276 13.91 急性胃粘膜病变 267 13.46 食管胃底静脉曲张 180 9.07 十二指肠炎 67 3.38 其他疾病 79 3.98 张岫兰等：甘肃科学学报；2001 二、ANVUGIB的诊断 1．症状及体征：呕血和（或）黑便症状，可伴有头晕、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象。 2．内镜检查：无食管胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶，ANVUGIB诊断可确立。 3．鉴别诊断：某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管，服某些药物（如铁剂、铋剂等）和食物（如动物血等）引起粪便发黑。 三、出血严重度与预后的判断 表1 上消化道出血病情严重程度分级 分级 失血量（ml） 血压 （mm Hg） 脉搏 （次/min） 血红蛋白 （g/ L） 症状 休克指数 轻度 500 基本正常 正常 无变化 头昏 0.5 中度 500～1000 下降 100 70～100 晕厥、口渴、少尿 1.0 重度 1500 收缩压 80 120 70 肢冷、少尿、意识模糊 1.5 发现出血性溃疡应按Forrest分级 Forrest分级 溃疡病变 再出血概率（％） Ⅰa 喷射样出血 55 Ⅰb 活动性渗血 55 ⅠⅠa 血管显露 43 ⅠⅠb 附着血凝块 22 ⅠⅠc 黑色基底 10 ⅠⅠⅠ 基底洁净 5 Forrest分级 目前最权威的内镜下消化性溃疡出血评估系统 对于治疗选择和判断预后有重要价值 Ia Ib IIb IIa III IIc 喷射状出血 基底洁净 黑色基底 血痂黏附 血管裸露 活动性渗血 James Lau, Hongkong 四、ANVUGIB的治疗 出血征象的监测 症状、实验室检查、生命体征、循环状况 液体复苏 内镜下止血： 起效迅速、疗效确切，应作为治疗的首选。推 荐对Forrest分级Ⅰa~Ⅱb的出血病变行内镜 下止血治疗。 药物治疗 内镜检查 时机－出血量相对较少者：择期内镜检查 　　　　大出血者：紧急内镜检查 条件－血压和中心静脉压稳定 　　　　有条件可气管插管，以防误吸 目的－查找病因：识别有无静脉曲张、癌症及溃疡 　　　－判断预后：评估出血、死亡的危险性，　　　　　　　 识别出血部位，施行治疗。 Palmar KR. Guideline Gut 　2002 急诊内镜是上消化道出血诊治的首选方法 早期内镜检查可发现一些引起的出血粘膜病变 出血后24～48h内完成 备好止血药物与器械 P＞120次/分；收缩压＜90mmHg（或较基础压＜30mmHg）； Hb＜50g/L者不宜检查 术中监护 仔细检查容易遗漏的部位，如有两个病变，应判断哪个是出血灶 李兆申，中国指南. 中华内科. 2005 内镜止血 指征 食管静脉曲张出血 有近期出血迹像的溃疡患者 喷射状 渗血性活动性出血 有血管裸露 有血