患者的病情观察及危重症患者的管理 课件.ppt

排泄的观察 排泄的观察 排尿护理 正常24小时尿量1000-200毫升，每小时＞30ml/h；颜色为淡黄色，澄清 异常排尿的观察： 多尿：如果24小时尿量超过2500毫升，常见于糖尿病、尿崩症急性肾功能不全（多尿期）患者。 少尿：24小时尿量少于400毫升或每小时尿量少于17毫升，常见于发热，液体摄入过少、休克患者。心脏、肾脏、肝脏功能衰竭患者。 无尿：24小时尿量少于100毫升或12小时内无尿液。见于严重休克、急性肾衰竭，药物中毒患者。 排泄的观察 颜色：红色或棕色为肉眼血尿；酱油色或浓茶色为血红蛋白尿，黄褐色为胆红素尿；白色浑浊为脓尿；乳白色为乳糜尿。 气味：新鲜尿有氨臭味提示有泌尿系感染；烂苹果味见于糖尿病病酮症酸中毒患者 排泄的观察 正常粪便呈黄褐色，柔软成形。 异常排便 颜色：柏油样将见于上消化道出血；暗红色见于下消化道出血；陶土色见于胆道完全阻塞；果酱样见于阿米巴痢疾或肠套叠；粪便表面鲜血或排便后滴血见于肛裂或痔疮出血； 气味： 酸臭味见于消化不良；腐臭味见于直肠癌、肠癌；腥臭味见于消化道出血； 意识 状态 意识是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现，既对环境的知觉状态。正常人意识清楚，反应敏锐而精确，思维合理，定向力（对时间、人物、地点的判断力）正常。 意识障碍指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态，任何原因引起大脑高级中枢功能损害时，都可出现意识障碍。 根据程度可分为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷。 1、嗜睡 最轻程度的意识障碍。患者持续地处于睡眠状态，但可被轻度刺激或言语唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回答问题，但反应迟钝，停止刺激后又可入睡。  意识状态的观察 2、意识模糊 其程度较嗜睡深，表现为思维和言语不连贯，对时间地点、人物的定向力完全或部分发生障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。 意识状态的观察 3、昏睡 患者处于熟睡状态，不宜唤醒，压迫眶上神经、摇动身体等强刺激可被唤醒，醒后答话含糊或答非所问，停止刺激后即进入熟睡状 意识状态的观察 4、昏迷 最严重的一种意识障碍，也是病情危急的信号。 按其程度可分为：浅昏迷、深昏迷 浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声光刺激无反应，对疼痛可有痛苦表情及躲避反应。瞳孔对对光反射、角膜、吞咽反射、眼球运动可存在，生命体征无明显改变。 深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激均无反应，肌肉松弛，深浅反射均消失，偶有深反射亢进及病理反射出现。机体仅能维持循环与呼吸的最基本功能，呼吸不规则，血压下降，大小便失禁或潴留。 格拉斯哥评分量表 Glasgow昏迷量表 项 目 状态 　分 数 睁眼反应 自发性睁眼反 4 声音刺激有睁眼反应 3 疼痛刺激有睁眼反应 2 任何刺激均无睁眼反应 1 语言反应 对人物、时间、地点等定向问题清楚 5 对话混淆不清，不能准确回答有关人物、时间、地点等定向问题 4 言语不当 ，但字意可辩 3 言语模糊不清，字意难辩 2 任何刺激均无语言反应 1 运动反应 可按指令动作 6 能确定疼痛部位 5 对疼痛刺激有肢体退缩反应 4 疼痛刺激时肢体过屈（去皮质强直）