抗菌药物敏感试验及临床价值 课件.ppt

血药浓度与MIC之间的关系 高度敏感（s ）表示用某种药物治疗某种细菌引起的感染常用剂量就有效，或者说常规剂量达到的平均血药浓度超过该药对细菌的MIC 的5 倍以上； 中度敏感（I ）表示用某种药物治疗某种细菌引起的感染仅在高剂量时才有效，或者说常规剂量达到的血药浓度相当于或略高于对细菌的MIC ; 耐药（R ）表示药物对某一细菌的MIC 高于治疗量的药物在血液或体液内可能达到的浓度，或细菌能产生灭活抗菌药的酶，无论其MIC 值大小都要判定为耐药。 药敏试验结果的临床价值 临床疗效永远是金标准。 当药敏报告结果与临床效果不一致时，应以临床疗效为标准，决定 继续治疗或改变方案。 折点修订对临床的指导作用 更加符合当前耐药性的发展和临床实际状况，便于选择合理治疗药物，用科学的力量及手段推动抗生素合理使用与管理，而不是用行政手段 修订后的折点能更好地反映抗菌药物在以目前推荐方案治疗由菌株引起感染时的真实疗效 新的折点将为患者治疗提供更合理的信息并降低临床实验室工作的不确定度和工作量 何礼贤.微生物与感染.2012;7(2):132-132-133 杨启文 等.内科急危重症杂志.2010;16(4):181-183 头孢菌素单药治疗42例产ESBLs大肠埃希菌、肺克菌血症的临床预后(μg/ml) MIC ≤1μg/ml MIC 2μg/ml MIC 4μg/ml MIC 8μg/ml 成功 13 (81%) 4 (67%) 3 (27%) 1 (11%) 失败 3 (19%) 2 (33%) 8 (73%) 8 (89%) 比较MIC值与ESBLs试验的关系证实，临床疗效与MIC及T＞MIC有关，与是否产ESBL无关，单纯的断定有没有药效，仅仅通过检测ESBL是不是阳性，是不合理的。 1.所有病原菌产ESBLs； 2.所有病原菌对第三、第四代头孢菌素的MIC值均≤8μg/ml（按CLSI折点均判为敏感）； 3.进一步细分MIC值并比较疗效 从上表可以看出， MIC与疗效的关系更为密切，不能仅凭ESBL阳性来决定哪些药能用，哪些药不能用。 Paterson et al. J Clin Micro, 2001, 39:2206; Kim et al. AAC, 2002, 46:1481; Wong-Beringer et al. Clin Infect Dis, 2002,34: 135; Kang et al. 2004, AAC, 48: 4574; Bhavani et al, 44th ICAAC, K-1588, 2004 讨论：MIC值对临床上剂量的确定有什么具体的指导意义（一） 很难有确定的答案。实际工作中，变数太多。 结果是细菌与药物，那么问题来了。 是否是致病菌？需要临床医师结合感染部位、药敏结果、病人免疫状态等因素进行综合评定。 异常情况：临床药敏提示对某抗菌药物耐药，而此药实际控制了感染，其原因是真正的致病菌没有被发现，被发现的可能是定植菌。然而，在找到真正致病菌的前提下，药敏报告敏感提示有90%以上有效，但报告耐药也可能60%有疗效，即通常所讲的90、60的原则。 常见部位感染病原菌 呼吸道（社区）：肺炎球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌 呼吸道（医院）：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、阴沟杆菌、嗜麦芽窄食菌 肠道（社区）：大肠埃希菌、痢疾杆菌、沙门氏菌 肠道（医院）：真菌、金葡菌、铜绿假单胞菌、艰难梭菌 泌尿生殖道（社区）：大肠埃希菌、肠球菌、解脲支原体、沙眼衣原体 泌尿生殖道（医院）：李斯特菌、表皮葡萄球菌 皮肤软组织：葡萄球菌、化脓性链球菌、厌氧菌 讨论：MIC值对临床上剂量的确定有什么具体的指导意义（二） 给药剂量 由于体内与体外有差异，血药浓度和组织浓度也有差异，所以治疗用药剂量需要结合具体的药、菌、感染部位、患者生理病理状况、PK/PD来判断。 局限性：目前制定的折点和剂量的关系中某些药物并不能达到折点、剂量和疗效的统一：如头孢噻肟，CLSI的判断MIC标准是≤8、16～32、64，敏感等级分别为S、I和R。研究表明，如果按CLSI判断标准常规用药不能达到TMIC大于50 %的标准,而只有把判断MIC标准修改为≤1为S、2为I、4为R，剂量为1g/q8h时可达到TMIC大于50 %的标准，才可有临床疗效。其他β-内酰胺类的药物如头孢唑肟、头孢曲松、氨曲南等也存在同样的问题。在近年的ECCMID（欧洲微生物和感染疾病年会）有很大呼声要求CLSI改变药物判断标准的折点，有些国家建立自己国家的标准，目的就是达到折点、剂量和疗