小儿心脏手术麻醉处理.doc

【原创】小儿心脏手术的麻醉处理 【原创】小儿心脏手术的麻醉处理（译文）北京大学医学出版社“小儿心脏外科学”２００５年１月第一版第六章??小儿心脏手术的麻醉处理作者Steven C. Hall，翻译＊＊＊小儿先天性心脏病的麻醉是小儿麻醉医生面临的挑战任务之一，需要麻醉医生对小儿的解剖、生理、药理学和麻醉特殊性等方面的知识有深入的了解。先天性心脏病病人的年龄跨度较大，从早产儿至成人。麻醉和手术前还需要考虑到病人对医疗和心理等方面的需求。治疗的成功取决于仔细的麻醉前评估和准备、精湛的操作技术、以及精心的术后处理。多数麻醉医生没有接受过小儿麻醉或小儿心脏手术麻醉的专职训练。然而, 并不是所有患有先天性心脏病的小儿都能在专科医院中由受过专职训练的麻醉医生的麻醉下接受手术。先天性心脏病患儿接受心脏手术和非心脏手术的人数日益增多。因此，麻醉医生应当对先天性心脏病患儿的病情估计和手术方案等其它特殊问题有深入的了解，并需制定行之有效的安全操作规范，确保手术顺利进行，提高手术麻醉的安全性1，2，3。麻醉前评估根据患儿的具体状况和拟进行的手术方法制定详细的麻醉计划4。即使患儿病情稳定，麻醉处理仍需充分考虑到小儿生理和心理方面的特性。麻醉医生需要有足够的时间去掌握患儿的病情状况和病史资料，以及回答家属对麻醉的疑问。麻醉诱导前，麻醉医生应对麻醉前评估的具体内容了如指掌。麻醉前评估包括病史、体检和实验室检查等内容5。此外，还需对患儿及其家属的不安情绪做好安慰工作，并与外科医生和心脏科医生共商处理意见。通过麻醉前评估，麻醉医生得以制定出针对患儿特殊需要的围术期处理的详细计划。病史麻醉前病史着重了解与过去手术史和本次拟进行手术的相关资料。虽然麻醉医生不可能对不同先天性心脏病的所有解剖缺陷都十分清楚，但是麻醉医生对于决定围术期处理的解剖性纠正手术或姑息性手术可能引起的病理生理应当有所了解。详细查阅过去住院病史，除麻醉记录单以外，还包括手术记录、实验室检查和出院小结。如有疑问，应与有关医生联系。特别关注手术和并发症方面的情况：有无心律紊乱、撒离体外循环（CPB）有无困难和输血反应等病史。此外，了解麻醉处理有无任何困难：如气管插管和动静脉穿刺困难、药物反应、个别药物敏感或抗药，拔管后喉水肿等情况。查阅病史有助于发现可能存在的其它问题6。例如，新生儿或小婴儿受母体状况的影响较大。虽然，并非所有需外科手术的新生儿都能追踪到相关的母体病史病料。如果可能，应当了解妊娠和分娩过程（如妊娠中毒综合征、羊水过多、早产）、母体病史（糖尿病、镰状细胞病）、母体用药史（鸦片类药、安定、胰岛素），有助于新生儿病情的估计。己经发现，如母亲患有胰岛素依赖性糖尿病，新生儿在出生后的头几天内心肌收缩力明显减弱，确切的原因尚不清楚。出生后有窒息、肌张力减退、紫绀、呼吸窘迫或惊厥等表现的病史，提示新生儿可能患有心脏病以外的其它病变7。施加刺激不能诱发哭吵和剧烈活动常提示新生儿并非健康。即使无心脏疾病，新生儿窒息可能影响新生儿的循环、呼吸和代谢的反应能力。这些患儿容易发生低体温和低血糖、麻醉用药后低血压，以及术后较长时间的通气不足等并发症。对于较年长的幼婴儿要重点关注一些异常情况和体征。喂养困难、生长发育迟缓和活动减少均是心脏储备功能不足的表现。当然，还可能发现其它较为敏感的体征。心排血量不足或心力衰竭可以导致失眠、夜间咳嗽、烦燥不安、发声低弱、动则出汗等症状。洋地黄中毒也可表现为恶心、呕吐。心力衰竭和肺高压早期可表现为反复肺部感染和气喘发作。活动后蹲坐和青紫加重常提示法络四联症患儿的右室流出道梗阻加重。了解用药情况十分重要。如果近期洋地黄、抗惊厥、利尿药等治疗方案有所改变，应复测血药浓度。对于接受利尿药治疗的患儿是否都必须进行血液电解质监测，麻醉医生们尚无一致的意见。虽然，慢性缺钾在清醒病人中并不一定伴随心律紊乱，但是，在全麻、体外循环转流和酸碱失衡等状态下慢性缺钾可能会加重心律紊乱。因此，比较保守的方法是对所有接受利尿药治疗的患儿进行血液电解质监测，虽然此举尚未得到流行病学证据的支持。此外，还需向家属了解有无药物过敏或异常的药物反应的病史。了解家族史。异常出血或皮肤瘀瘢倾向常见于遗传性凝血疾病。糖尿病具有家族性和不能耐受过多负荷的倾向。要高度重视麻醉后意外死亡的家族史。围术期意外死亡或麻醉处理特别困难的家族史需怀疑恶性高热并加以防范。最后，应对患儿目前的总的状况做出正确的评价。先天性心脏病患儿可分为未经矫治、姑息（或部分）性矫治、已经矫治三类，分别代表三种不同的疾病状况。“已经矫治”的患儿仍有可能存在严重的功能性障碍和某些异常解剖状态。熟悉心脏的解剖缺损固然重要，了解患儿的病理生理状况对于安全实施麻醉具有更加重要的临床意义。体检首先了解先天性心