《护理文书书写》PPT课件.ppt

护理文书的 书写与管理 病历书写基本要求 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 护理文件种类 体温单 医嘱单 护理记录单【入院病人评估单、危重症病人护理记录单】 医嘱执行单 病区交班报告 健康教育记录单,各种评估单 护理会诊单等。 护士在护理文件记录和保管中，不仅要认真负责，而且还必须遵守专业技术规范的要求。 记录的意义 沟通信息 为诊疗及护理计划制定提供理论依据 提供质量评价依据 提供教学与科研资料 提供法律依据 记录要求 真实 客观 准确 及时 完整 体温单 电脑自动生成以下眉栏项目： 科别、床号、姓名、年龄、诊断、住院号、日期、住院天数。 大便统计特殊情况： 患者无大便，以“0”表示 灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数， 例: 1/E表示灌肠后大便一次， 0/E表示灌肠后无排便， 11/E 表示自行排便一次灌肠后又排便一次； *表示大便失禁 ☆表示人工肛门。 ▲体温单绘制时常出现的问题： 1、描记栏：数值与原始记录不一致。 2 、心脉不一，体温绘制不体现。 3 、底栏：缺项、填写错误，不规范。 4、发热病人加测体温次数不符合要求，无物理降温。 5、入院时间与特护单及护理评估单入院时间不一致，与医生首志入院时间不一致. 体温、脉搏、呼吸未记录或时间记录不准确，与医疗记录不一致； 虚填体温、脉搏、呼吸；漏写入院、出院、手术、分娩、转入转出、死亡时间；死亡时间与医生的不一致；未记录血压、体重；物理降温后无记录显示；同一时间记录的生命体征与护理记录单相差很远；脉搏短绌患者心率和脉率没有同时记录或记录与病情不符；危重患者出入量未统计在体温单上。 医嘱执行单 1 、认真及时执行医嘱内容，由本院合法执业护士签字执行。 2 、 执行医嘱及时，严格三查七对制度，临时用药做到现用现配，严格谁执行谁签字，签字完整清楚，注明执行时间并具体到分钟。 3 、一般情况下，护士不得执行口头医嘱，因抢救急危患者需要执行口头医嘱时，应当复诵一遍确定无误后执行，抢救结束后医师应当即刻据实补记医嘱，由执行护士签字并注明时间。 在执行医嘱的工作中，应当把握好以下两个问题： （一）正确执行医嘱。正确实施医嘱是护士保证患者治疗效果和医疗安全的首要工作。护士正确执行医嘱，首先应当核对医嘱，然后按照正确的时间、正确的对象、正确的剂量、正确的途径和正确的方式执行医嘱，并观察患者的临床反应。一般情况下，护士应当一丝不苟地执行医嘱，随意篡改或者无故不执行医嘱都属于违规行为。 （二）拒绝执行有问题的医嘱。护士在执行医嘱过程中，如果发现医嘱有违反法律、法规、规章和临床技术操作规范、常规、怀疑医嘱存在错误，护士有权利拒绝执行，并向医师提出质疑，这是出于保护患者的需要；反之，如果护士明知该医嘱可能给患者造成损害，酿成严重后果，仍执行错误医嘱，护士将与医师共同承担所引起的法律责任。在临床实际工作中，如果护士拒绝执行存在或者怀疑存在错误的医嘱而遭到医师斥责、或者遭到医师的强制时，护士应当向其所在的科室负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告。 ▲医嘱执行单书写时常出现的问题： 1、 眉栏缺项。 2 、未做到谁执行，谁签字。 3、 医嘱签字时间与实际执行时间不相符。 4 、医嘱执行时间与开出时间无时间差。 5 、无注册护士签字，签字与注册证名字不一致。 6 、 执行有问题的医嘱。 7 、签字不易辩认。 ▲护理记录单包括： 1、 一般护理记录(入院评估单） 2、 危重患者护理记录单（监护记录） 3、 围手术期护理记录单 4、 手