《护理文书1》PPT课件.ppt

护理文书书写规范南方医科大学第三附属医院儿科 陈玲衡 护理文书概念 护理文书更改的目的 护理文书书写的重要性 护理文书的适用范围 护理文书的填写方法 护理文书书写的基本规范 护理文书概念 护理文书是指：在护理活动过程中形成文字、符号、图表等资料，主要包括体温单，医嘱单，一般患者护理记录单，危重患者护理记录单，手术记录单及护士交班报告 护理更改的目的 节约护士的书写时间 提高基础护理的质量 护理文书书写的重要性 关系到医疗纠纷侵权诉讼的成败 直接反映医护人员的医疗质量及服务水平 医疗费用药品的报销凭证 护理记录单的适用范围 告病危、病重的患者 病情发生变化，需要监护的患者 需要观察某项症状体征或其他情况的患者 首次护理记录单 首次护理记录单是对新入院的患儿进行首次全面评估及护理记录。首次护理记录单应在患儿入院4小时内完成 内容包括患儿一般资料，护理评估入院告知，护理重点等 护理评估：患儿未取姓名时，采用父母的姓名+之子或之女，年龄为实足年龄，不足一日就以小时计算，入院诊断,入院时间应与体温单上的时间一致 生命体征：体温、心率、呼吸、体重均用阿拉伯数字记录 有既往史、家族史时，应描述清楚具体内容患儿检查结果有HIV阳性、RPR者，追问父母有无药物依赖或吸毒史 有过敏史应具体说明过敏源 语言表达：清楚、口吃、隐语或其他情况 首次护理记录单 四肢活动：有障碍时应具体描述障碍的实际情况，如左侧上下肢瘫痪等，四肢有震颤、抖动、抽搐等，要记录部位，持续实际或间隔时间 专科栏内部能描述的症状和体征，则在“其他症状和体征”栏内具体描述 评估和告知栏是多项选择，选中项应在选项左侧框内打勾，不应超出方框如选项不能具体描述症状时则在“其他症状和体征”栏内具体描述 基础护理：包括口腔、皮肤、会阴、毛发的清洁护理 患者安全包括：约束、跌倒、烫伤等 其他：包括重点交班内容，需提醒医生给予关注的问题，需提醒家属给予关爱的问题等 护理文书书写 一、体温填写 40℃~42℃之间 的记录：用红笔在40℃~42℃之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院（急诊手术入院），转入、手术、分娩、出院、死亡，除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟，转入时间由转入科室写，书写可超过40℃，破折号占两小格，如“入院——九时十五分”急诊手术住院患者入院时间由从患者进入手术室时间开始算起，其他患者入院时间从到达病房办理住院程序时间开始算起 体温符号：口温以蓝“●”、腋温以蓝“X”、肛温以蓝“○”表示 护理文书书写 每小格为0.2℃，按实际测量度数用蓝笔绘制于体温单 ，35℃－42℃之间，相邻温度用蓝笔直线连起来，新入院患者体温超过40℃，仍画在相应位置上体温不升，可将不升写在35℃以下 物理30min降温后，药物降温30min后至两个小时内测的体温以红○表示，画在降温前温度的同一纵格内用红虚线（下降）或红直线（上升）与降温前温度相连，体温无变化时，在降温前温度外画红○表示，， 一般住院（新入院）患者每天测量体温、呼吸、脉搏4次，发热，手术，病危（病重），感染性疾病患者按医嘱或专科护理常规来处理 患者拒绝测量体温或擅自离院在37℃线对相应时间上用蓝“?”表示，与前后直接不连线，即曲线在该时间格内间断 护理文书书写 二、脉搏 脉搏符号：以用红点“●”表示，每小格以四次每分，相邻的脉搏以红直线连接，心率红用“○”表示，两次心率之间也用红直线连接 三、呼吸 用红笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方，使用呼吸机患者的呼吸以R表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔画R 四、血压 新入院患者当日应当测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，每日记录两次均记录在体温单上，每日三次，记录一次在记录单上，记录方式：收缩压/舒张压，单位：mmHg 护理文书书写 五、大便 记录频次：每隔24小时填写一次。患者无大便，以“O表示;灌肠后大便用“E”表示，如：1/E表示灌肠后大便1次；3/2E表示灌肠后大便3次，12/E表示自解一次，灌肠后解两次， 六、医嘱本 凡需要改变医嘱，均需停医嘱，另开医嘱，有关患者饮食、治疗、护理及各种特殊检查等均需有医嘱芳可执行。医嘱如有错误，可用红笔在原医嘱上写“作废”，并有医师签全名。临时医嘱（有效期不超过24小时的医嘱）开出后必须在你15分钟内执行，执行后写上执行时间，签全名。临时医嘱执行一组，签一组，谁执行谁签名。每班护士必须校对上一班已处理过的医嘱，校对后签全名，每周应进行总查对一次