肾结石的治疗首选输尿管软镜课件.ppt

2cm肾脏结石的治疗： 首选输尿管软镜碎石 高小峰 上海长海医院泌尿外科 2cm肾脏结石 各个指南的“灰区” 3种治疗方法均可选择 值得讨论的“有趣话题” ESWL 禁忌症： 孕妇 出血性素质 未纠正的尿路感染 严重骨骼畸形或肥胖，不能定位 周围脏器有动脉瘤 结石远端有解剖梗阻 ——2011 EAU Guidelines on Urolithiasis 预计并发症可能的因素 结石过硬 体积过大 下盏结石 结石数目过多 肾脏解剖畸形 增加冲击波的频率 降低冲击波的能量 ESWL对肾组织的可能影响 急性 损伤血管内皮细胞 损伤肾单位、肾小管、间质组织 皮、髓质界限消失 尿中提示肾脏损伤的代谢产物排泄增加 血尿 血肿 GFR降低 有效血流量降低 慢性 新发高血压？ 肾周纤维化 肾功能丧失 ——2011 EAU Guidelines on Urolithiasis 经皮肾镜 人为建立“皮肾”手术通道 碎石、取石速度快，手术时间短 能够治疗的结石负荷大 相对于开放手术，创伤小，取石率高 经皮肾镜 不能到达所有的肾盏，有“死角” 不能避免出血 总的并发症 液体外渗 输血 发热 败血症 结肠损伤 胸膜损伤 经皮肾镜 高风险的微创治疗方式 避免PCNL出血最好的办法： 输尿管软镜 人体自然解剖通道 接近于“无创” 几乎没有“盲区” 输尿管软镜 碎石、取石速度慢，手术时间长 能够治疗的结石负荷小 软镜容易损伤，学习曲线成本高 1.Safety and Efficacy of Holmium Yag Laser Lithotripsy in Patients With Bleeding Diatheses. The Journal of Urology. 2002,168:442-445. 2. Safety and Efficacy of Flexible Ureterorenoscopy and Holmium YAG Lithotripsy for Intrarenal Stones in Anticoagulated Cases. The Journal of Urology. 2008,179:1415-1419. 3.Safety and Efficacy of Percutaneous Nephrostolithotomy in Patients on Anticoagulant Therapy. The Journal of Urology. 2009,181,:144-148. 输尿管软镜碎石 出血性素质 严重骨骼畸形 严重肥胖 解剖位置变异 ——2011 EAU Guidelines on Urolithiasis 随着临床高质量输尿管软镜的应用增加，对于大部分肾脏结石来讲，毫无疑问，输尿管软镜是体外冲击波碎石强有力的竞争治疗方式。事实上，到今年（2004年）为止，如果一个泌尿外科医生要选择一种必备的碎石工具，输尿管软镜钬激光碎石应该优于体外冲击波碎石，这在10年之前是不可想象的！ 左肾上盏结石 (2.5cm) 术前KUB 术后KUB 术前IVU 左肾盂、下盏结石(2.0cm) 术前KUB 术后KUB 术前IVU 左肾下盏结石 (3.5cm) 右孤立肾结石（4cm） 术前 KUB 术后KUB 手术效果： PCNL≥软镜碎石ESWL 手术风险、恢复快慢： ESWL＜PCNL 软镜碎石＜ PCNL ESWL？软镜碎石 综合评价 医学发展规律 手术效果、手术风险、恢复快慢 开放手术-----腹腔镜 开放取石-----经皮肾镜 开放手术 --曾经的治疗“金标准” 开放手术 现在，应用较少(＜1%) 结石体积极其巨大，需多次手术才能取净 肾脏收集系统解剖过于复杂，PCNL不能胜任 患肾无功能 ------ CUA、AUA鹿角形结石诊疗指南 × PCNL取代绝大部分开放手术 结石取净率等同于或稍低于开放手术 并发症低，输血率和术后需要镇痛的比率低 手术时间和住院时间短 恢复快 安全 速度 反应停：医学发展史上的惨剧 长海医院上尿路结石治疗方式的选择 输尿管软镜碎石