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中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗指南（2014年上海） 方小鹤 2014年12月中国消化杂志编委会发表于中国消化杂志 临床背景 个别文献报道，我国慢性胆囊炎、胆囊结石患病率为16.09%，占所有良性胆囊疾病的74.68%。 根据国外资料，在接受胆囊切除术的患者中，慢性胆囊炎占92.8%。 图1 慢性胆囊炎患者性别比例 图2 慢性胆囊炎各年龄段比例 79.4% 20.6% 慢性胆囊炎 慢性结石性 胆囊炎 90%～95% 慢性非结石性 胆囊炎 4.5%~13.0% 胆囊结石 细菌感染 胆囊动力学 异常 胆囊缺血 其他 主要病因和发病机制 主要病因和发病机制 （一）慢性结石性胆囊炎的病因和发病机制 1. 胆囊结石：结石导致反复的胆囊管梗阻，并造成胆囊黏膜损伤，出现反复的胆囊壁炎性反应、瘢痕形成和胆囊功能障碍。对老年慢性胆囊炎患者的研究显示，炎性反应严重程度与结石最大径呈正相关，而与结石数量和年龄呈负相关，孤立的大结石是慢性胆囊炎的高风险预测因素。 2. 细菌感染：正常胆汁应该是无菌的，当胆囊或胆管出现结石嵌顿、梗阻，则可能导致肠道细菌逆行感染。对于伴有黄疸的患者，在胆汁中发现细菌的比例可高达 90%, 这提示不完全性胆管梗阻是细菌感染的重要危险因素。 中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗指南（2014年上海） （二）慢性非结石性胆囊炎的病因和发病机制 1. 胆囊动力学异常：胆囊收缩素刺激闪烁显像 (cholecystokinin-stimulated scintigraphy，CCK-HIDA) 的胆囊喷射指数 (ejection fraction) 降低(35%)，则高度提示慢性非结石性胆囊炎。 2. 胆囊缺血：常见原因是重症疾病，如败血症、休克、严重创伤、烧伤，使用缩血管升压药，以及大型非胆道手术等，这些都可能造成胆囊黏膜缺血和局部炎性反应、坏死。 3. 其他：病毒、寄生虫感染是少数胆囊炎的病因之一。饮食因素也参与慢性非结石性胆囊炎的发生，如长期饥饿、暴饮暴食、营养过剩等。 中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗指南（2014年上海） （一）临床表现 1. 腹痛：常表现为发作性的胆绞痛，多位于右上腹，或出现钝痛，可放射至背部，持续数小时后缓解，常与高脂、高蛋白饮食有关，发生率高达 84%。 2. 消化不良：又称胆源性消化不良，表现为嗳气、饱胀、腹胀、恶心等消化不良症状，发生率占 56%， 3. 体格检查：大多数患者可无任何阳性体征，约 34% 的慢性胆囊炎患者体格检查可检出右上腹压痛。 4. 常见并发症：当出现慢性胆囊炎急性发作、胆源性胰腺炎时，可观察到急性胆囊炎和急性胰腺炎相应的症状和体征；Mirizzi 综合征的表现与胆总管结石类似，无特异性；胆石性肠梗阻则以肠梗阻表现为主。 5. 无症状胆囊结石：随着超声技术的广泛应用，胆囊结石常可在常规健康体格检查中被偶然发现，患者既无明显症状又无阳性体征，但在未来可有部分患者出现症状。 中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗指南（2014年上海） 影像学 检查 超声 CT MRI 胆囊收缩素刺激闪烁显像（CCK-HIDA） （二）影像学诊断 1. 超声检查：是诊断慢性胆囊炎最有价值的检查，可显示出胆囊壁增厚、纤维化以及胆囊中的结石，特异性95%，敏感性97%。 *慢性胆囊炎的超声特点是胆囊壁增厚（壁厚≥3mm）、毛糙； *胆囊结石：胆囊内强回声及后方声影。 *胆囊内胆汁淤积物：胆囊内出现层状分布的点状低回声，后 无声影。 *胆囊息肉：胆囊内不随体位移动的固定强回声且后方不伴声影。 中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗指南（2014年上海） 2.CT：敏感度为 79%，特异度为 99%，准确度为 89%。CT 能良好地显示胆囊壁增厚及可能的结石，并能评估胆囊的营养不良性钙化，且有助于排除其他需要鉴别的疾病。 3.MRI: 在评估胆囊壁纤维化、胆囊壁缺血、胆囊周围肝组织水肿、胆囊周围脂肪堆积等方面均优于 CT，主要用于鉴别急性和慢性胆囊炎。此外磁共振胰胆管造影 (magnetic resonance cholangio-pancreatography,MRCP) 可发现超声和 CT 不易检出的胆囊和胆总管的小结石。 中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗指南（2014年上海） 4. 胆囊收缩素刺激闪烁显像( CCK-HIDA)：对怀疑慢性非结石性胆囊炎者，可用 CCK-HIDA 评估胆囊动力学改变，阳性表现为胆汁充盈缓慢、喷射指数降低（普通人群喷射指数为 70%, 低于 35% 即为低喷射指数），且对注射胆囊收缩素低反应。在胆囊切除术后，大部分胆囊动力学