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内江市高新技术成果转化专项申请书 项目名称： 承担单位（盖章）： 县（区）科技局或市级主管部门（盖章）： 申请时间： 内江市科学技术局 二00八年十一月十七日制 填表须知 一、申报时必须将以下有关材料装订成册，一式四份，一并报送。 1、项目认定申请书 2、可行性研究报告 3、成果完成证明（鉴定证书、检测报告、查新报告、用户意见等）（特殊行业还须提供相关行业许可文件）。 4、项目专利证书、获奖证书、列入各级各类计划证明、高新技术企业认定证书、单位财务报告复印件。 二、栏目名词解释 1、高新技术成果转化项目是指凡符合国、省高新技术产业和技术目录，并符合我市五大支柱产业和六大优势特色产业领域，为科学研究与技术开发所产生的具有实用价值的科技成果所进行的后续实验、开发、应用、推广直至形成新产品、新工艺、发展新产业而立的项目； 2、项目申请单位，一般系指项目纳税人单位。特殊情况另议； 3、经济性质，指国营、集体、个体私营、中外合资、外国独资或股份制等所有制形式； 4、开发费用，指科研开发年度投入的经费。包括项目的研究、设计费用，样机试验及中试所必需添置的仪器、设备等费用及用于引进、消化、吸收而进行二次创新所需投入的费用等。 5、科技人员，可包含科技管理人员； 6、成果评估价值：指经认可的无形资产评估机构评估认定的价值。未经认定的可以不填。 7、表3中项目承担单位、县（区）科技局或市级相关部门签章后报市科技局，后两栏由市科技局填写。 表1 项目承担单位基本情况表 单位：万元 承担单位 单位负责人 项目负责人 职务 职称 通信地址 邮政编码 联系人 电话 传真 经济性质 核算性质 经济效益 产值 收入 税费 利润 创汇 享受优惠情况 资产总额 固定资产 注册资金 流动资金 职工总数 科技人员 高级 中级 初级 单位用地面积（m2） 房屋建筑面积（m2） 当年用于高新技术产品研究、开发场地、费用 科研开发用房（m2） 是否高新技术企业和进入高新区 开发费用 表2 项目基本情况 单位：万元 项目名称 技术领域 项目来源 成果评估价值 成果 发明人 技术水平 检索单位 国内外发展现状趋势项目的创新性、先进性及技术特点 应用领域与用途 表2（续） 单位：万元 项目现有基础及主要转化内容 市场分析与预测 项目产业化发展计划概要及效益预测 表3 项目承担单位负责人意见： 负责人： 单位盖章： 日 期： 年 月 日 县（区）科技局或市级相关部门意见： 负责人： 单位盖章： 日 期： 年 月 日 专家组评审结论： 专家组组长： 日 期： 年 月 日 市科技局审批意见： 负责人： 盖章： 日 期： 年 月 日 6