血栓性微血管病诊疗进展-教学课件.pptVIP

血栓性微血管病必威体育精装版诊疗进展2014年NEJM综述 提要 概述 TTP 补体介导的 TMA 志贺毒素介导的 TMA（ST-HUS） 药物介导的 TMA（免疫反应） 药物介导的 TMA（药物毒性反应） 代谢介导的 TMA 凝血介导的 TMA 概述 血栓性微血管病 (thrombotic microangiopathy，TMA) 是一组具有共同病理特征的急性临床病理综合征，分为遗传性和获得性，主要表现为内皮细胞肿胀脱落、内皮下绒毛状物质沉积和血管腔内血小板聚集形成微血栓、血管腔内栓塞及红细胞碎裂等微血管系统异常。 TMA 临床上主要表现为血小板减少、溶血性贫血和微循环中血小板血栓造成的器官受累，其临床表现与 TMA 的病变范围和累及不同器官造成的功能障碍有关。 该病涉及的临床科室非常广泛，患者往往可能在不同的科室，如肾脏内科、血液科、神经内科、妇产科、皮肤科、心血管内科和呼吸科等就诊，如接诊医生缺乏对该病的认识，往往会造成严重的误漏诊，故提高对该类疾病的认知度已成为目前国内外相关专业领域内的关注热点。 在这篇文章中作者认为 TAMs 包括远远不止溶血性尿毒症综合征 （hemolytic uremlc syndrome，HUS）和血栓性血小板减少性紫癜（thrombotic throm-bocytopenic purpura，TTP）两种疾病，共介绍了九种 TMA： 1、四种遗传性 TMA，包括 ADAMTS13 缺乏介导的 TMA（TTP）和补体、代谢、凝血介导的 TMA； 2、获得性 TMA，包括 ADAMTS13 缺乏介导的 TMA（TTP）、志贺毒素介导的 TMA（ST-HUS）、药物介导的 TMA（免疫反应）、药物介导的 TMA（药物毒性反应）、补体介导的 TMA，同时对各种 TMA 的病因、临床表现以及治疗作了介绍。 1.TTP 病因 1924 年，Moschcowitz 报道了首例 TTP 患者。患者女性，16 岁，有乏力、面色苍白、紫癜和偏瘫等症状，14 天后因心脏衰竭死亡。病理活检结果显示患者全身多处器官（包括肾脏）终末微动脉和毛细血管透明血栓形成。这是 TMA 的首次报道，同时也是 TTP 首例，主要由 ADAMTS13 缺乏介导引起。 在二价金属离子条件下一种金属蛋白酶切割 vWF，其缺乏可导致超大 vWF 多聚体形成，这种金属蛋白酶即 vWFCP，vWFCP 基因定位于 9q34 (C9ORF8)，全长 37kb , 有 29 个外显子，编码 1427 个氨基酸残基的蛋白。 研究表明该蛋白为具有凝血酶敏感蛋白 1 基序的裂解素和金属蛋白酶家族新成员（a disintegrin and metalloproteinase with thrombospodin type 1 motif,ADAMTS） 并被命名为 ADAMTS13。ADAMTS13 结构缺陷与遗传性 TTP 密切相关，而后天获得性 ADAMTS13 自身抗体则会造成获得性 TTP。获得性 TTP 的发病率成人远高于儿童，危险因素包括年龄、种族和性别 临床表现和诊断 TTP 起病往往急骤，典型病例有发热、乏力、虚弱、少数起病较缓慢，有肌肉和关节痛等前驱症状。遗传性 TTP 的主要临床表现有溶血性贫血、血小板减少，往往伴有神经系统症状和其他器官受累。ADAMDTS13 缺乏以及 ADAMDTS13 自身抗体抑制剂的缺失可以诊断遗传性 TTP，确诊需要有 ADAMDTS13 基因的突变。 获得性 TTP 的临床特点不一，部分患者临床表现并不明显，部分患者则较危重。常见的临床表现包括乏力、胃肠道症状、过敏性紫癜和局灶性神经功能异常，但大约三分之一的患者无神经系统症状，多数患者肌酐可轻度升高。诊断标准为排除其他原因导致的溶血性贫血和血小板减少，因此，需要排除其他类型的 TMA。ADAMDTS13 水平低于正常的 10% 有助于诊断获得性 TTP。 治疗 TTP 的首选治疗方法为血浆置换 ADAMDTS13，含 ADAMDTS13 的凝血因子 VIII 可有效治疗严重的过敏反应。虽然许多患者只在血小板减少或出现症状时才需要输血，其他一些患者仍然需要定期进行预防性血浆输注。血浆置换开始治疗前，获得性 TTP 的生存率大概在 10%，一项临床随机研究结果表明，血浆置换治疗可使患者的生存率提高到 78%。 糖皮质激素也是 TTP 的标准治疗方法，如果出现其他一些复杂的症状，也可适当运用利妥昔单抗和免疫抑制剂；很少有患者需要透析。长期的随访结果表明，获得性 TTP 患者复发和先天性缺损、重度抑郁症、系统性红斑狼疮、高血压的风险增加，重的甚至可以导致死亡。 2.补体介导的 TMA 病因 补体旁路途径的激活可导致补体介导的 TMA。与其他两条补体激活途径不同，C3