腹腔镜胃癌根治术开展与争议.pptVIP

腹腔镜胃癌根治术的开展及争议 国内外开展概况 由Kitano于1994年首先报道，对象是早期胃癌。 目前应用比较多的国家是日本和韩国。 2006年，Hosono荟萃分析收集16篇腹腔镜胃癌手术的文章，其中11篇为日本的，4篇为韩国的，1篇为意大利的。 国内外开展概况 地区 时间 手术例数 日本 1991-2003 7800 韩国(10个中心) 1998-2005 1485 西班牙(3个医院) 1993-2006 106 余佩武 2004-2006 156(D2, 126) 丁卫星 2002-2007 43 我院 2006-今 51 我院51例资料 分期: IA期 IB期 II期 IIIA期 IIIB期 病例数： 11例 6例 5例 26例 3例 手术: D1/D1＋α D1＋β D2/D2＋ 病例数： 6例 8例 37例 我院51例术中资料 近端胃切除3例，全胃5例，远端胃43例。 中转开腹3例（出血2例，操作困难1例）。 中位手术时间5小时（3.5～7小时）。 术中出血中位数150ml（100～600ml）。 获取淋巴结中位数20枚（6～42枚) 预 后 2007年Kitano报告16个中心1294例随访结果：随访13～113个月（36月)。 IA期病例93.7％，IB 5.8％，II 0.5％。 5年无瘤生存率，IA 99.8％，IB 98.7％， II 85.7％。 6例复发，没有穿刺孔种植转移。 预 后 Huscher 59例随机临床研究（腹腔镜30例）腹腔镜I期13例，II 4例，III 8例，IV 5例。5年无瘤生存率57.3％。 Tanimura报道235例，早期胃癌5年无瘤生存率100%,进展期胃癌3年生存率96％。 预 后 余佩武报告107例进展期胃癌，随访1～26个月，9例复发死亡，1例吻合口复发再行全胃切除。 丁卫星随访41例，3年生存率89.0％。 我们43例随访2~19个月（9个月），2例复发(1例死亡，1例带瘤生存) 。 并 发 症 术中并发症主要是出血和损伤，术后并发症有腹腔脓肿、伤口感染、吻合口漏/狭窄等。 气腹相关并发症有皮下气肿、气栓、血栓形成等。 并 发 症 Kitano报道1185例，术中并发症20例（1.7％），术后并发症151例（12.7％）。 Kim报道1485例，总的并发症为14.0％。 并 发 症 中心 Kitano Kim 余佩武 我院 总病例数 1185 1485 126(D2) 51 术中 出血 11 2 损伤 5 术后 出血 13 38 2 狭窄 35 吻合口漏 25 18 十二指肠残端漏 3 胰漏 1 腹腔脓肿 17 19 伤口感染 16 16 1 1 腹内疝 2 手术适应症 目前尚无统一的手术适应征。 日本胃癌协会推荐的适应征为：术前诊断无淋巴结转移的早期胃癌。 Kitano提出的适应征为：cT1N0~cT2N1。 韩国腹腔镜胃肠外科学组认同Kitano的手术适应征。 手术适应症 Aguirre将适应征扩展到了IV期。其报道的106例LAG，其中II～IIIb期68例，IV期7例，5年生存率35％（全球31％）。 余佩武认为：腹腔镜D2切除适用于I、II期及部分III期胃癌。 我们尚没有严格的手术适应征，大体上遵循日本胃癌治疗规约D2切除适应征。 中华医学会腹腔镜和内镜学组制订的胃恶性肿瘤手术适应征（2007年版） 胃癌浸润深度T2以内。 胃肠道间质瘤、淋巴瘤等其它恶性肿瘤。 肿瘤的探查和分期。 晚期肿瘤的短路手术。 术前和术中分期为I、II和IIIA期的胃癌。 争议的问题 手术安全性？ 手术时间的长短？（微创？） 腹腔镜手术以及气腹对肿瘤的影响？ 淋巴结清扫程度？ 远期疗效？ 卫生经济学？ 手术安全性 胃癌D2切除解剖层次复杂，即使是开腹手术，也需要有经验的医生才能完成。 腹腔镜胃手术要求医生有开腹D2＋切除的熟练经验和娴熟的腹腔镜技术。 日本16个中心1294例腹腔镜胃手术(214例D2)，死亡率0％，并发症14.8％，中转开腹率1.1％。 韩国10个中心1485例(1373例D1＋β/D2)，死亡率0.6％，并发症14.0％，中转开腹3例。 手术时间 不能为做腹腔镜而做腹腔镜。 过长的手术时间不是微创。 Hosono Meta分析得出腹腔镜手术比开腹手术长约54分钟。 尽量减少垃圾时间。 果断中转开腹是必要和明智的。 手术及气腹对肿瘤的影响 Trocar穿刺孔的种植转移？ 腹腔镜创伤小、对免疫功能的影响小。 开腹手术刺激巨噬细胞增殖。 开腹和腹腔镜对免疫功能的影响在数周内达到平衡。 动物实验表明，开腹手术术后促进肿瘤细胞生长比腹腔镜更明显。 淋巴结清扫 淋巴结清扫范围尚未达到共识。 腹腔镜下完整干净清扫11p、1