病历管理制度(系列).docVIP

2 - PAGE 病历管理制度 为加强病历质量管理，保证病历资料客观、真实、准确、及时、完整、规范，维护医患双方的合法权益，按照《病历书写基本规范》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定（2013年版》等法律法规，结合我院实际，制定病历管理制度系列如下： 一、病历书写制度 临床医务人员必须严格执行国家卫计生委《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》和本制度，认真、及时书写病历。各科室主任、诊疗组长及上级医师，有职责随时指导、监督下级医师书写的病历；科主任或指定的科内高年资医师应对每一份出科病历进行审查和定级，严把出科病历质量，杜绝出现丙级病历；医务科、质控部等质量管理部门应每月抽查不少于15%及以上的归档病案，进行评价分析，并书面通报全院，持续改进全院病历质量。 门急诊病历应按《病历书写基本规范》相关条款标准书写，尤其是急诊手术病历、急危重症抢救病历、“三无”患者病历和特殊患者病历，必须及时、详实书写。 住院病历应当按照《病历书写基本规范》规定的各部分标准书写，入院记录、首次病程记录、上级医师查房记录、抢救记录、手术记录、急会诊记录等，必须按规定时限完成，其中危重患者入院记录、抢救记录时间要具体到分钟；入院记录中的“患者一般信息”、“主诉”和“现病史”应经患者或亲属签字认可。 体现尊重患者知情、同意、选择和隐私保护权的住院诊疗期间的各类知情同意告知书，应及时签署，并能表达患者本人意愿，患者确无能力表达时，由其亲属或合法监护人表达。 医师必须按时、规范完成病程记录、手术记录、阶段小结、疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录，并按规定记入相关的记录本。 运行病历按以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院病情评估表、入院记录、病程记录、阶段小结、术前讨论记录、会诊记录、病危（重）通知书、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书等知情同意告知书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院病情评估表、出院记录、死亡记录、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、入院证、院外检查报告书复印件、患者身份证、医保卡复印件。　 归档病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、入院证、入院病情评估表、病程记录、会诊记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书等知情同意告知书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院病情评估表、出院记录、出院病情证明书、死亡记录、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录、院外检查报告书复印件、患者身份证、医保卡复印件。 二、病历归档制度 1、患者出院后，经管医师应及时整理完病历，交科室质控后，7日内送交病案室归档保管，最迟不得超过10日内归档，否则，按丙级病历处罚。 2、病案室管理人员回收归档病历时，应与各临床科室认真核对后当面签收。 3、病历一经归档，不得进行任何形式修改，同时要做好疾病编码与手术名称的分类录入，依序整理装订病历，并按病历号排列后上架存档。 4、各病区在收到住院患者的各种检验和检查报告单后，应在24小时内归入病历中，否则将受到病案质量审评和医保扣款的双重处罚。 5、对已归档病历而滞留在病区的各种检验和检查报告单，病区应及时送交病案室，由病案室人员负责将其归入该患者的病历中，并做好登记记录。 三、病历保存制度 1、患者住院期间，运行病历由科室（病区）负责妥善保管。 2、患者离院，病历由经治医师完成后，较上级医师审签，经科主任或质控医师审签后交病案室录入归档保存，保存期限不少于30年。 3、病案室按档案管理规定妥善保管病历，并做好防盗、防火、防虫蛀及防潮工作，确保病历安全无恙。 4、病案室对归档病案进行相关信息录入，按病历号顺序上架保存。 6、门诊病历由病人自己保管，留观观察病历、急诊手术病历由急诊科保管，满月后较医务科审查归档保存，保存期限不少于3年，涉及患者个人隐私的内容应按照相关法律法规予以必威体育官网网址。 严禁任何人涂改、伪造、隐匿及销毁病历。 病历查阅制度 1、除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政主管部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人未经允许不得擅自查阅患者病历。 2、其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的,应当向医院医务科提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。查阅后应当立即