会阴切开缝合术术式选择缝合的技巧注意事项及术后处理.docVIP

会阴切开缝合术术式选择缝合的技巧注意事项及术后处理 　　 会阴术式临床上常用的有两种：⑴会阴正中切开缝合术。一般适用于：①胎儿不大，胎儿体重估计＜3200g；②会阴体较高；③接产技术熟练，思想高度重视，估计不会发生会阴Ⅲ度裂伤，不适宜于难产手术的辅助切开。⑵会阴侧切开缝合术。一般适用于：①胎儿较大，胎儿体重估计≥3200g，考虑到直切口可能延长导致会阴度裂伤；②因产妇或胎儿因素需迅速娩出胎儿，仍以实行侧切开缝合术为宜，避免迅速娩出胎儿时导致切口延长；③初产妇产钳助产术、胎头吸引术、臀位助产术时的常规辅助切开术。 　　 会阴切开缝合术要获得满意的效果，应注意一定的缝合技巧：首先要熟悉会阴被切开缝合的组织层次，会阴侧切时切开阴道、前庭黏膜及筋膜、球海绵体肌、会阴深、浅横肌、皮下组织及皮肤。其次缝合时要求恢复解剖层次，在阴道黏膜及筋膜内有丰富的血管网络，缝合时要特别注意。最后还应该选用合适的缝合材料进行正确缝合。 　　 从正中切开缝合术来说：①间断或连续缝合阴道黏膜及筋膜组织，缝合材料同下文侧切开缝合术。②间断缝合切开的肌肉及皮下组织。③间断缝合皮肤，同下文侧切开缝合术。 　　 从侧切开缝合术来说：①连续或间断缝合阴道黏膜组织：用2-0医用可吸收聚乙醇酸手术缝合线连续或间断缝合阴道黏膜下组织，注意勿穿透直肠黏膜。②用2-0医用可吸收聚乙醇酸手术缝合线间断缝合切开的肌肉及皮下组织。③用4-0医用可吸收聚乙醇酸手术缝合线皮内缝合皮肤或1号丝线间断皮外缝合。 　　 准确评估经阴分娩的可行性是会阴切开的首要条件，临床上偶尔发生会阴切开后，经阴分娩困难又不得不行剖宫产者，应尽量避免。其次是确定会阴切开的方式，一方面充分估计产妇会阴条件、胎儿大小、是否急需娩出、经阴分娩的难易度，如会阴体短、胎儿大(＞3200g)及经阴分娩较困难者(需器械助产等)，宜行会阴侧切开术，切侧切口适宜延长(一般4～5cm)。另一方面还要考虑接生者的助产经验，助产经验少，尽量不行会阴正中切开术。再就是把握切开的时机，取决于宫缩强度、产道及盆底软组织的弹性和产程进展状况，最好是在切开后1～2次宫缩即能娩出胎儿。切开时间以胎头拨露3～4cm、会阴明显膨隆时机为佳，切宜在宫缩时进行。最后需确定切口的长度及深度，依产妇会阴条件、胎儿大小及是否行器械助产等因素而定。但是要注意，往往因估计错误(如胎儿体重估计不足)或姑息行小切口，而造成复杂会阴裂伤甚至Ⅲ度会阴裂伤，应尽量避免。 　　 会阴切开缝合术注意事项如下：⑴争取麻醉效果满意：会阴及外阴局部浸润麻醉：在拟切开部位的下外方用0.5%～1%的普鲁卡因或0.5%的利多卡因先做一皮丘，再沿拟切开部位的皮内及皮下、阴道前黏膜下注入麻药，呈扇形浸润。共注入麻药10～20ml。⑵阴部神经阻滞麻醉有两个途径：①经会阴途径一手示指及中指深入阴道，触及坐骨棘及骶棘韧带，用细长针自坐骨结节与肛门间的中间处进针，向坐骨棘尖端内侧约1cm处刺入，可有落空感。再向内后方深入1cm左右，回抽无血，注入0.5%～1%的普鲁卡因或0.5%的利多卡因5～10ml。可维持麻醉1～2小时。②经阴道途径：长针经阴道黏膜刺入，其余步骤经会阴途径。一般行一侧阴部神经阻滞麻醉即可，但往往不能准确阻滞阴部神经，达不到理想的麻醉效果，可以局部浸润麻醉为补充。双侧阴部神经阻滞麻醉可使盆底肌肉放松。适于产钳助产及巨大儿分娩。⑵无菌操作：由于会阴切开缝合术区域毗邻肛门，严格讲会阴切开缝合术较剖宫产术更易污染，给无菌操作带来了一定难度，但仍然必须执行无菌操作规定：①阴前擦去肛周大便并再次冲洗消毒，用纱布或棉球遮盖肛门。②切开缝合前应再次消毒切口处，接触肛门、大便后应立即更换手套。③缝线下坠到肛门处后，应剪去污染部分。④缝合过程中，勿接触肛门，缝合时勿穿过直肠腔。⑤术毕嘱产妇侧卧位，向脊柱方向拭去污物。⑶防止会阴撕裂：①准确估计胎儿大小及阴道分娩的难度，巨大儿可能时以选择剖宫产结束分娩为宜。②根据前面讲述的术式选择原则正确选择会阴切开的术式。③胎儿较大，会阴体较短时，或者需采取产钳助产、臀位助产时，会阴侧切口应适当延长(一般情况4～5cm)。④娩出胎儿时用力不宜过猛或过快，特别是产钳助产娩出胎儿时，手术者或助手应采用正确手法保护会阴，根据分娩机制娩出胎儿。⑤产钳助产时牵引者与保护者密切配合，贯穿始终，胎头仰伸时应去下钳叶，避免肛门括约肌撕裂。⑥产妇不宜过度外展固定大腿。⑷防止出血过多或会阴血肿：①选择合适的切开时间。②活动性出血(尤其是小动脉)应单独接扎或“8”字缝合。③纱布局部压迫止血，胎盘娩出后应尽快缝合切口。④为预防血肿，阴道缝合第一针应超过切口顶端1cm，为此，应仔细检查有无会阴裂伤，注意切口顶端所在位置及对侧状况，确定无误后，立即正规缝合。⑤缝合深度达部分黏膜下组