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中小学生健康体检表-doc
中学生健康体检表
学校名称: 年级 班级 姓名 性别 民族 学号
出生日期 年 月 日 现住址
既往史:□肝炎□肺结核□先天性心脏病□地方病□过敏史□其它
学年 项 日 期
目
一
二
三
备 注
形体机能
身 高 (cm)
体 重 (kg)
血 压 (mmHg)
医生签名
眼科
视力
左
右
色 觉
沙 眼
结 膜 炎
医生签名
内科
心 脏
肺
肝 脾
医生签名
口腔
龋 齿
牙 周
医生签名
外科
头 颈
胸 部
脊 柱
四肢关节
皮肤淋巴
医生签名
检验
*肝 功 能
*PPD试验
体检结论
主检医生签名
注:* 项目特定人群检查
小学生健康体检表
学校名称: 年级 班级 姓名 性别 民族 学号
出生日期 年 月 日 现住址
既往史:□肝炎□肺结核□先天性心脏病□地方病□过敏史□其它
学 年
一年级
二年级
三年级
四年级
五年级
六年级
体检日期
形体机能
身 高 (cm)
体 重 (kg)
血 (mmHg)
医生签名
眼科
视力
左
右
色 觉
沙 眼
结 膜 炎
医生签名
内科
心 脏
肺
肝 脾
医生签名
口腔
龋 齿
牙 周
医生签名
外科
头 颈
胸 部
脊 柱
四肢关节
皮肤淋巴
医生签名
检验
*肝 功 能
*PPD试验
体检结论
主检医生签名
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