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除头痛外,通常还伴有≥1种其他症状和体征,包括: 恶心和(或)呕吐; 颈项强直; 畏光; 短暂性意识丧失; 局灶性神经功能缺损(包括脑神经麻痹) 在少数患者中,即使CT扫描和脑脊液检查正常,但基于临床表现高度怀疑也能做出aSAH的正确诊断。最近的一项研究表明,约1.4%的患者需行脑血管成像才能最终诊断为aSAH。 最常见的误诊原因是未能接受颅脑非增强CT扫描。 先兆性出血或警告性渗漏:严重破裂之前的少量出血。 大多发生于aSAH前2-8周内,头痛通常较轻,可持续数天,可出现恶心和呕吐,多不伴有脑膜刺激征。 3项病例系列研究的1752例动脉瘤破裂患者中,340例(19.4%,范围15%-37%)在发生导致的住院事件之前有过突发剧烈头痛史。 约50%患者会看医生,但常被误诊。 推荐: aSAH是种常被误诊的临床急症。突发剧烈头痛的患者应高度怀疑aSAH。 (Ⅰ类,B级) 四、诊 断 推荐:早期辅助检查应包括颅脑非增强CT扫描,若结果为阴性,建议行腰椎穿刺( Ⅰ类,B级)。 aSAH发病后的最初3天内,CT的敏感性极高(接近100%),在此后数天内其敏感性略有下降。发病5-7天,CT扫描阴性率急剧增高,通常需要腰穿发现脑脊黄变才能做出诊断。 推荐: 对于CT扫描阴性的aSAH患者,可行MRI进一步明确诊断。如果MRI结果为阴性,仍需进行脑脊液分析(Ⅱb类,C级)(新推荐)。 aSAH患者一般不作为MRA的适应证。 SAH急性期MRI检查可能诱发再出血, MRI主要用于发病1-2周后,CT不能提供SAH证据时采用。 推荐: CTA可考虑用于aSAH的辅助诊断。如CTA检测到动脉瘤,则有助于指导动脉瘤修补方式的选择,但如结果不明确,仍建议行DSA(典型的中脑周围性aSAH 除外) (Ⅱb类,C级)(新推荐)。 建议行DSA+三维旋转血管造影,以检测aSAH患者的颅内动脉瘤(除非已通过无创性血管造影明确诊断)并确定治疗方案(确定动脉瘤适合血管内栓塞还是显微外科手术夹闭) ( Ⅰ类,B级)(新推荐)。 CTA对于直径<3mm的动脉瘤的诊断并不可靠。 如aSAH表现为弥散性动脉瘤样出血模式,CTA阴性则需行DSA,若首次DSA结果为阴性,则需延期复查,14%的病例可检测到小动脉瘤。 CTA确定动脉瘤是否适合接受血管内治疗的能力仍存在很大争议。部分容积平均效应可能会人为地增动脉瘤颈,导致动脉瘤不适合行血管内治疗的错误结论。 五、再出血预防 再出血的死亡率为40~75%,发病后24小时和第1周末是再出血的高峰。 (一)、内科治疗 止血、卧床、控制血压等。 (二)、外科治疗 手术夹闭、血管内栓塞。 尽一切努力,降低事件的发生 (一)、内科治疗措施 与动脉瘤再出血相关的因素: 1、等待接受动脉瘤治疗的时间过长; 2、入院时神经功能状态较差; 3、发病时意识障碍; 4、之前有先兆性头痛(并不引向aSAH诊断的持续超过1h的严重头痛); 5、动脉瘤的直径较大; 6、收缩压>160mmHg。 推荐: 1、血压管理 在从aSAH发病到动脉瘤修补期间,应使用静脉滴注药物控制血压,以权衡卒中与高血压相关性再出血风险,并维持脑灌注压( Ⅰ类,B级)(新推荐)。 旨在降低再出血风险的血压控制幅度尚不明确,但将收缩压降至<160mmHg是合理的(Ⅱa类,C级)(新推荐)。 2、止血药物 对于无法早期行动脉瘤闭塞、再出血风险很高且没有明显禁忌的患者,给予短期( < 72h)氨基已酸或氨甲环酸治疗降低早期再出血风险是合理的。 (Ⅱa类,C级)(修定推荐) 氨基已酸和氨甲环酸均未被美国食品药品管理局(FDA)批准用于动脉瘤再出血的预防。 09年指南中推荐:尽管较早的研究证实,抗纤溶剂的总效应是阴性的,但新近的证据提示,早期短程应用抗纤溶剂结合早期治疗动脉瘤,随后停用抗纤溶剂,并预防低血容量和血管痉挛,可能是恰当的,但需要进一步研究(Ⅱb类,B级)。 不再推荐卧床作为预防蛛网膜下腔出血后再出血的方法。 (二)、手术和血管内治疗 推荐: 对于大多数aSAH患者,均应尽早对破裂动脉瘤行手术夹闭或血管内栓塞,以降低再出血发生率 ( Ⅰ类,B级) 应根据患者和动脉瘤特征,由经验丰富的脑血管外科和血管内介入医生共同商讨
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