《体格检查操作细则及评分标准》.doc

一般情况及头颈部检查评分表 一、目的 通过视诊、触诊、叩诊、听诊四种基本方法的运用，收集具有重要价值的资料和征象 二、实施要点 1、观察头部外形、毛发分布、异常运动等；2、触诊头颅；3、视诊双眼及眉毛；4、分别检查左右眼的近视力（用近视力表）；5、检查下睑结膜、球结膜和巩膜；6、检查泪囊；7、翻转上睑、检查上睑、球结膜和巩膜；8、检查面神经运动功能（皱额、闭目）；9、检查眼球运动（检查六个方位）；10、检查瞳孔直接对光反射；11、检查瞳孔间接对光反射；12、检查集合反射；13、观察双侧外耳及耳后区；14、触诊双侧外耳及耳后区；15、触诊颞颌关节及其运动；16、分别检查双耳听力（摩擦手指）；17、观察外鼻；18、触诊外鼻；19、观察鼻前庭、鼻中隔；20、分别检查左右鼻道通气状态?；21、检查上颌窦，有无肿胀、压痛、叩痛等；22、检查额窦，有无肿胀，压痛、叩痛等；23、检查筛窦，有无压痛；24、观察口唇、牙、上腭、舌质和舌苔；25、借助压舌板检查颊粘膜、牙、牙龈、口底??。 三、注意事项 1．应以病人为中心，要关心、体贴病人，要有高度的责任感和良好的医德修养。 2．检查过程中，应注意避免交叉感染。 3．医师应仪表端庄，举止大方，态度诚恳和蔼。 4．医师应站在病人右侧。检查病人前，应有礼貌地对病人做自我介绍，并说明体格检查的原因、目的和要求，便于更好地取得病人密切配合。检查结束应对病人的配合与协作表示感谢。 5．检查病人时光线应适当，室内应温暖，环境应安静；检查手法应规范轻柔；被检查部位暴露应充分。 6． HYPERLINK /view/2338438.htm \t _blank 全身体格检查时应全面、有序、重点、规范和正确。 7．体格检查要按一定顺序进行，避免重复和遗漏，避免反复翻动病人，力求建立规范的检查顺序。通常首先进行生命征和一般检查，然后按头、颈、胸、腹、脊柱、四肢和神经系统的顺序进行检查，必要时进行生殖器、肛门和 HYPERLINK /view/39591.htm \t _blank 直肠检查。根据病情轻重、避免影响检查结果等因素，可调整检查顺序，利于及时抢救和处理病人。 8．在体格检查过程中，应注意左、右及相邻部位等的对照检查。 9．应根据病情变化及时进行复查，这样才能有助于病情观察，有助于补充和修正诊断。 四、评分表 项 目 操作内容 标准分 扣 分 准备工作 （10分） 1.洗手、物品齐备:温度计、手表、血压计、听诊器、棉签等 2.站在病人右侧，问候，告之查体注意事项 3.被检查者体位、姿势正确 3 3 4 3 2 1 3 2 1 4 3 2 1 一般检查 （20分） 1.观察发育、营养、面容、表情和意识 2.测量体温( 腋温10分钟) 3.检查脉搏(触诊桡动脉至少30秒) 4.用双手同时触诊双侧桡动脉，检查其对称性 5.计数呼吸频率至少30秒 6.测量右上臂血压(测量两次，间歇1分钟) （按血压测量方法要求） 4 2 2 2 2 8 4 3 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 8 6 4 2 头 部 （20分） 1.观察头发触诊头颅 2.眼：结膜、巩膜、瞳孔(直接和间接对光反射)、 眼球(检查左右眼球运动六个方向) 集合反射 3.检查耳廓、观察外耳道、检查乳突、听力 4.观察鼻外形、鼻前庭和鼻腔，检查两侧鼻通气 5.触压两侧额窦、筛窦 和上頜窦 6.观察口唇，用压舌板观察口腔粘膜、牙齿、牙龈、扁桃体、咽后壁，观察舌体、舌苔、 伸舌运动、鼓腮、示齿动作 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 颈 部 （40分） 1.观察颈部皮肤、血管（静脉、动脉） 2.检查颈椎屈曲（去枕）及左右活动情况 3.按顺序触诊颈部淋巴结：耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上淋巴结 4.触诊甲状腺（前面触诊）：触诊甲状软骨、配合吞咽触诊 甲状腺峡部及 侧叶（左、右） 5.分别触诊左右颈动脉 6.触诊气管位置 7.听诊颈部血管杂音（甲状腺、血管） 8.整理用物 4 4 8 2 4 6 4 4 3 1 4 3 2 1 4 3 2 1 8 6 4 2 1 4 3 2 1 6 4 2 4 3 2 1 4 3 2 1 3 2 1 1 质量评估 （10分） 1 1.态度严肃认真、爱伤观念强 2.操作熟练、连贯、正确有效 3.各部份检查顺序正确（视、触、叩、听） 4.完成时间：10分钟 3 3 4 3 2 1 3 2 1 4 3 2