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表格式护理文件 书写解读 新洲区人民医院护理部 梅永珍 卫生部2010年护理工作精神 贯彻落实《护士条例》，规范护理执业行为 “以病人为中心”，改进临床护理服务 全面履行护士义务，落实基础护理职责 简化护理文件书写，促进护士贴近患者 护理文书填写总体说明 住院患者首次护理评估单 各医疗机构可根据患者病情和医院的实际情况选择护理评估记录单。 我院所有住院患者都必须评估和填写。 护理文书填写总体说明 护理记录单适用范围 一般手术患者病情观察 告病重、病危患者 病情发生变化、需要监护的患者 需要观察某项症状、体征或其他特殊情况的患者 护理文书填写总体说明 护理文件书写表格选择 ICU护理记录单: 适用于危重症监护患者 手术科室护理记录单、非手术科室护理记录单： 适用于手术后的患者、普通病区的重危患者及病情发生变化、需要监护的患者 儿科护理记录单、新生儿科护理记录单： 适用于儿科和新生儿科的重症患儿、病情发生变化、需要监护的患儿 需观察某项症状、体征或特殊情况，可选用单一的专项表格进行观察记录，如“引流管（导管）观察记录”、“出入液量观察记录”、“疼痛观察记录”、“压疮观察记录”等 护理文书填写总体说明 填写说明： 1、住院患者首次护理评估单，应在患者入院后4小时内完成 2、医嘱告病重、病危患者必须建立护理记录单，护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，应当根据相应的专科护理特点书写。书写内容包括患者姓名、科别、住院号、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟 护理文书填写总体说明 填写说明： 3、普通病区的重危患者和手术后的患者根据病情需要选择“手术科室护理记录单”和“非手术科室护理记录单”。原则上只记录病情观察的内容，若病情发生特殊变化时，需立即记录患者的病情变化、护理措施和效果；记录的频次或停止记录时间应当根据病情或医嘱决定 4、“ICU护理记录”中常用的护理措施用统一的编码代替，记录时根据采取的相应措施选择适当的代码即可；护理记录中部分病情观察内容无异常时，用英文字母“N”表示（Normal：普通的，正常的） 护理文件书写分类 取消：护士交班报告、病室日志、一般护 理记录单 简化：住院患者首次护理评估单、 手术、非手术护理记录单、 “手术护理记录单”更改为“手术清点 记录单”，并进行简化 一、体温单 格式修改：呼吸栏增加单位--次/分 书写要求：和原来的书写要求基本一致 二、长期医嘱单临时医嘱单 格式修改：患者信息栏内删除“病室” 书写要求：和原来的书写要求基本一致 护士不得开具医嘱，也不能将医嘱单作为记账单 医嘱是医生根据患者病情需要，为达到诊治目的而拟定的书面嘱咐，由医护人员共同执行。医嘱的内容包括：日期、时间、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（注明剂量、用法、时间等）、各种检查及治疗、术前准备、医生和护士签名。医嘱有长期医嘱和临时医嘱两种 医嘱单用蓝黑墨水或碳素墨水填写，字迹清楚，不得潦草和随意涂改 长期医嘱单由医师填写起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间，并签全名；由执行医嘱处理工作的护士签全名 临时医嘱应由医师填写开具医嘱日期、时间、临时医嘱内容及医生签全名；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签全名 二、长期医嘱单临时医嘱单 重整医嘱在医嘱栏第一行书写“重整医嘱”字样，在其下划单红线，重整医嘱的时间据实书写，对继续执行的医嘱照抄原医嘱时间及内容，执行医师栏由重整医嘱医师签名。术后医嘱、转科医嘱等同重整医嘱处理 一项医嘱如占数行，不能使其分写在两页上，应视情况将上一页剩下几行放弃，并在日期栏、医嘱栏和签名栏分别划斜线注销，表示作废，在下一页填写医嘱 护士每天执行长期医嘱及临时医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历，但应由医疗机构保存2年 三、护理评估单 住院患者首次护理评估单 格式修改： 删除出生日期、入院时间、联系电话、主诉、 营养和情绪评估、健康教育认知评估、 简化跌倒风险评估、疼痛评估 书写要求： 和原来基本一致 （所有住院病人均需填写） 跌倒风险评估 慢性病：选项以外的需在“其他”栏内描写具体的疾病名称 其他：对以上评估未涉及内容的补充，如：眩晕、末梢感觉障碍、中风病史等 疼痛评估 疼痛者，应具体描述部位及进行疼痛程度评分 疼痛程度： 0分：无痛； 1～3分：轻微痛，可忍受，能正常生活、睡眠； 4～6分：比较痛，轻度影响睡眠，需用止痛药； 7～9分：非常痛，影响睡眠，需用麻醉止痛剂； 10分：剧痛，影响睡眠较重，伴有其他