常见的新型隐球菌脑膜脑炎的影像学诊断.ppt

新型隐球菌脑膜脑炎的影像学诊断 新型隐球菌脑膜脑炎cryptococcal meningoencephalitis 是中枢神经系统最常见的真菌感染 是艾滋病(AIDS)最常见的中枢神经系统感染,也是艾滋病常见提示性疾病及死亡原因 多呈亚急性或慢性起病,无明显诱因,早期症状亦无特异性,临床表现复杂,常被误诊(如结核性脑膜炎、病毒性脑炎、神经性头痛、上呼吸道感染) 新型隐球菌 新型隐球菌为条件致病菌,广泛存在于自然界,主要存在于土壤与鸽粪中，健康人体口腔,鼻咽,皮肤等部位可偶见 根据荚膜抗原性不同分为A B C D四个血清型, A型及D型常见 荚膜多糖为主要致病因子 (抑制机体免疫,增强免疫耐受性,抑制中性粒细胞的结合及吞噬作用) 在体外无荚膜包裹,进入体内后很快形成荚膜, 细胞免疫在防止隐球菌感染中起主要作用 艾滋病 艾滋病患者机体的免疫功能存在严重缺陷, T 淋巴细胞中起辅助诱导功能的CD4 进行性减少 当CD4 100 ×106/ L 时,新型隐球菌便会乘虚而入 部分地区艾滋病患者中,并发新生隐球菌感染率高达15－30% 传染途径 空气经呼吸道吸入后,多数产生一过性肺炎, 被肺泡吞噬细胞吞噬, 后经血液传播至脑 鼻咽部进入副鼻窦或随神经及淋巴管入侵脑膜、蛛网膜下腔形成病灶 中枢神经系统高亲和性 脑脊液中缺乏正常血清中所含有的补体和抗隐球菌生长因子,隐球菌极易侵犯中枢神经系统 脑脊液中的多巴胺有利于隐球菌生长 颅内的高浓度的儿茶酚胺及隐球菌与胶质细胞的配受体作用 病 理 主要病理改变是脑膜炎、脑膜脑炎、肉芽肿和血管炎 脑表面、脑底大量浆液性液体渗出 脑膜及脉络丛明显增厚及脉络丛大量肉芽肿形成 脑脊液循环障碍 影像学表现 脑膜强化 侵及脑膜引起脑表面、脑沟、脑底池区脑膜增厚 主要见于大脑底部脑膜和小脑幕 强化在早期不明显,随病程进展而明显 AIDS患者因其免疫力低下，脑膜强化不明显，有报导使用双倍剂量的造影剂动态及延时增强可以减少其假阴性 脑实质改变 新型隐球菌主要沿血管周围间隙（Virchow-Robin-spaces，VRS） 繁殖、蓄积并向脑深部侵入,在基底节、丘脑、中脑、脑干或小脑等部位形成多数肥皂泡样的胶状假囊，其内含有隐球菌荚膜形成的粘液样物质。 大脑皮层下、大脑半球深部白质、两侧基底节区、中脑等部位出现点状、圆形或椭圆形病灶，MR上T1WI低信号，T2WI高信号，T2FLAIR上部分病灶呈高信号，部分为低信号。CT表现为点状低密度灶。 脑实质改变 血管周围间隙扩大及胶状假囊是为CM神经影像学特征。(前者小于3mm) 新型隐球菌产生的酸性粘多糖物质能够缩短T1弛豫时间,并且能够抑制白细胞的迁移以及抗原体反应。 大部分病灶周围无水肿，占位效应不明显，增强后无明显强化 脑积水 新型隐球菌慢性期, 可出现纤维母细胞增生,脑膜胶原纤维化,使蛛网膜和软脑膜变厚或互相粘连, 导致第四脑室的正中孔和外侧孔或中脑周围的环池堵塞,引起脑积水 较少发生于AIDS患者，因为缺少脑膜的炎症反应，大脑的基底池较少形成粘连 隐球菌瘤 慢性期多在2～3 个月以上，胶状假瘤进一步发展为主要含有巨噬细胞、淋巴细胞及多核巨细胞的肉芽肿 颅内单发、多发圆形、椭圆形及片状等、略高或低密度块片状影,病灶周围有水肿,可有互相融合;MRI T1WI 表现为低信号区,T2WI 呈低或等信号,可伴有脑室、脑池受压等占位表现 增强扫描病变呈多发小结节环形增强 脑萎缩 C T 表现（12例平扫，3例增强） MR 表现(8例平扫，4例增强) 影像表现小结 脑膜强化 轻 胶样假囊 小 脑积水 轻 隐球菌瘤（肉芽肿） 明显 AIDS表现明显少于非AIDS患者 病程早期影像表现少于中晚期 非典型病灶检出率低 影像表现小结 CT显示病灶明显低于MRI，包括平扫+增强多序列检查能有效提高病灶的检出率 功能成像能提高病灶的定性能力 病原体检测能提高影像学认识 提高影像学检测水平 规范检查程序：首选MRI，原则上平扫+增强，多序列，尤其是DWI能提高非典型病灶的检出率，MRS能确定病灶内成分，提高病灶的定性能力。双倍剂量增强能提高脑膜强化的显示率。 无条件单位CT平扫+增强 病原学检查是必不可少的。 定期随访，提高影像学监测水平。 加强学习和研究是提高隐球菌脑膜炎诊断水平的前提。 鉴别诊断 结核性脑膜炎 结脑患者多发热及全身中毒症状明显,有脑外结核病灶或结核病接触史 结脑的脑积水的发生较CM 出现早、程度重（主要与纤维蛋白大量渗出造成广泛蛛网膜