常见的新形势下的医院医保管理.ppt

王景萍 2016.04 新形势下的医院医保管理 政策背景及导向 2009年 2010年 2011年 2012年 2013年 2014年 2015年 新医改 方案公布 医改渐 入深水区 公立医院改革深水博弈 强基层 建机制 基药扩容 大病医保 提高保障力度 支持社会办医 公立医院改革 药品价格改革 薪酬制度改革 聚焦“新医改” 6年来，我国建立了全民覆盖的医保网络、逐步健全的基层医疗卫生体系和公共卫生服务体系，以及全面推开的基本药物制度，使老百姓“看病难、看病贵”问题得到了一定程度的缓解。 人社部发 [2014]54号 加强建立医疗保险对医疗服务监管 完善监控管理办法 国办发[2015]38号 城市公立医院综合改革试点的指导意见 2015年，进一步扩大综合改革试点 2017年，试点全面推开 现代医院管理制度初步建立 就医秩序得到改善，城市三级医院普通门诊就医人次占医疗卫生机构总诊疗人次的比重明显降低 医疗费用不合理增长得到有效控制 卫生总费用增幅与本地区生产总值的增幅相协调 总体上个人卫生支出占卫生总费用的比例降低到30%以下 国家卫计委：2016年加快推进医药卫生体制改革 全面深化公立医院综合改革 加快推进分级诊疗制度建设 巩固完善基层运行新机制 健全药品供应保障机制 完善人才培养评价机制 促进健康服务业发展 加快卫生计生信息化建设 健全全民基本医保体系 加快健全基本医疗卫生制度。深化基层医疗卫生机构综合改革，完善分级诊疗体系。破除以药补医，降低虚高药价，合理调整医疗服务价格，通过医保支付等方式平衡费用，努力减轻群众负担。 ——第十二届全国人民代表大会第三次会议 2015.3.5 在保基本、强基层的基础上，着力建立新的体制机制，解决好群众看病难看病贵问题。 ——中央经济工作会议 2015.12.18 医保农合工作形势 医疗保险制度的发展 医疗保险制度的发展 新医改以来我国医保制度改革稳步推进 建立覆盖全民的医疗保险制度是新医改的重要成就 加大对医疗保险的财政投入 改进医疗保险的管理与服务 探索医疗保险支付方式改革 我省新农合筹资水平（金额：元） 落实医改部署 推进医保农合 付费方式改革 2015年我院出院患者人次构成 医院医保新农合的管理 医保类型 省医保 统筹 大额 离休 市医保 职工 居民 离休 军休 新农合 普通农合 重大疾病 大病保险 定额补偿 异地医保 行业医保 概况 收治类别 服务 持续提升服务质量 服务前移 方便临床 加强沟通 减少拒付 优化流程 便捷就医 农合办综合协调 服务台咨询盖章 下病区切实指导 收费处审核结报 服务 优化服务流程 注重培训 宣传版面 周会通报 病区指导 加强宣传培训 深入病区服务 审核监管 2014年 2015年 我院审核监管 积极参与政策调研 注重学习，参加全国医院医保从业人员胜任力培训 能力建设 参加各级医保管理年会和论坛 积极撰写医保管理论文 学习提升 医院医保农合工作的思考 发展民办医院 分级诊疗 付费方式改革 高度重视 适应改革 政府导向 我院 住院收入分布图 协和 住院收入分布图 高度重视 适应改革 知识 理念 活力 团队目标 高度重视 适应改革 目录库 规范管理 提高效能 监管 规范管理 提高效能 形成合力 助推发展 新技术发展 形成合力 助推发展 调研 · 建议 · 协调 · 监管 …… 政策制定 · 培训交流 · 协议签署 多部委亮2016年改革清单 2015年10月份公布的《中共中央国务院关于推进价格机制改革的若干意见》已提出，要按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”原则，积极稳妥推进医疗服务价格改革，合理调整医疗服务价格，同步强化价格、医保等相关政策衔接，确保医疗机构发展可持续、医保基金可承受、群众负担不增加。 ——部分医疗服务价格将放开 有望享受更低价医疗服务 谢谢！